醫療事故鑒定申請書15篇

　　在這個高速發展的時代，用到申請書的地方很多，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編為大家收集的醫療事故鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫療事故鑒定申請書1

　　一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

　　二、被申請人的基本情況;

　　三、申請事項;

　　四、事實和理由;

　　五、證據材料。

　　醫療事故申請鑒定步驟

　　1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

　　2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

　　3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;

　　4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

　　醫療事故的鑒定部門：

　　衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的`醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

　　設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

　　醫療鑒定的時間期限：

　　負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

　　鑒定結果不屬醫療事故申請鑒定誰出錢

　　《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

　　這就可能出現兩種情況：

　　一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;

　　二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

　　為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

　　有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

醫療事故鑒定申請書2

　　申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

　　________________市衛生局醫療事故鑒定中心

　　申請人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日

醫療事故鑒定申請書3

　　申請人 ：

　　性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯系電話：

　　被申請人：

　　地址： 聯系電話：

　　法定代表人： 職務：醫院院長 聯系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一，XX年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，XX年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的'切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

敬禮

申請人：

日期：

醫療事故鑒定申請書4

　　申請人：xxx

　　別名：xxx

　　性別：女

　　原住址：新鄭市城關鄉小占莊村

　　現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村

　　法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村

　　法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院

　　法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮

申請人：xxx

　　20xx年x月xx日

醫療事故鑒定申請書5

　　編號：

　　醫療機構名稱 法定代表人

　　醫療機構地址 郵政編碼

　　機構代碼

　　鑒定

　　申請

　　代理人姓名 與醫療機構關系 職業

　　職務

　　性別 身份證號 聯系電話

　　年齡 通訊地址

　　患者姓名 病案號 就診科室

　　委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：

　　醫療機構：(公章)

　　代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　注明：此表由醫療機構填寫

醫療事故鑒定申請書6

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩，于xx日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的.藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　xx市衛生局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書7

　　申請人：_________姓名性別民族出生日聯系方式單位或住

　　被申請人：_________單位名稱法定代表人職務聯系方式委托代理人職務聯系方式單位地址糾紛

　　簡要情況：_________

　　當事人申請事項：_________

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：_________

　　年月日

　　二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

　　(一)自愿原則

　　醫療事故賠償調解是條例關于解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛生行政部門是否進行調解，調解能否達成協議，都取決于醫患雙方當事人自愿同意，衛生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自愿原則體現在：

　　第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衛生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不愿意繼續進行調解，衛生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衛生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

　　(二)合法原則

　　衛生行政部門的調解活動和調解協議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過程中，醫患雙方在衛生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協和讓步，但是對于賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規定的限度。調解協議的內容不得損害國家和公共利益。

　　三、醫療事故鑒定的申請的提出

　　1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門受理。

　　2、如果發生醫療糾紛后，患者及其家屬與醫療機構通過協商，共同委托醫學會進行醫療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門辦理醫療事故鑒定的手續。到達醫學會后，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現場辦理手續的`，可以提交表明愿意通過醫療事故鑒定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑒定的情況。

　　3、如果發生醫療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內容也做了相關的規定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉到醫學會所在的衛生行政部門審核。如果是當地衛生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。

醫療事故鑒定申請書8

　　申請人：____，別名____，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　法定代理人：______，男，19____年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

　　法定代理人：______，女，漢族，19____年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20______年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　20_______年____月____日

醫療事故鑒定申請書9

　　申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。

　　申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。

　　申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯系方式：___________________________。

　　申請人朱________與患者________系夫妻關系，膝下有____________。

　　被申請人：___________________________人民醫院，住所地貴州____________，統一社會信用代碼：___________________________;

　　法定代表人：___________________________，系該醫院院長;聯系方式：___________________________;

　　請求事項：_______________

　　請求鑒定機構依法對被申請人醫療行為是否存在醫療事故鑒定，以及醫療事故參與度的鑒定。

　　事實和理由：

　　一、事發經過：

　　____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，B超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實性團塊，Ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質待定?高血壓病。____________年______月______日，以“輸尿管結石”轉泌尿外科;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”;____________年______月______日，轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉重癥醫學科;______月______日____________作“開腹探查手術”，發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續發熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結合腹部CT，不除外左側引流管植入腸腔內可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術”，見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。

　　二、被申請人醫療行為方面存在以下問題：

　　1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實施“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實施“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術。直到11月16日患者死亡，歷經40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫院從未請腎內科及相關學科會診等，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實施多次、復雜手術。因此，申請人認為被申請人對患者手術前的病情存在明顯診斷不清楚、手術準備不充分的情形，導致患者疾病加重惡化，醫院應當承擔不可推卸的責任。

　　2、____________年10月22日，醫院為患者作“開腹探查手術”，術中“發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實，10月19日醫院為患者作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫院又再次為患作“開腹探查術”，術中發現“見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染灶等，而醫院又錯過機會，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有，______月______日，醫院重癥醫學科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請人認為醫院工作極其不嚴謹、極其不認真，導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發生。醫院應當承擔該項完全責任。

　　3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫院也未請血液內科等有關科室會診協助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。

　　綜上，申請人認為被申請人的'醫療行為存在嚴重過錯，以患者死亡結果之間存在直接因果關系，應當構成醫療事故;醫院應當承擔本次醫療事故的主要責任。

此致

　　____________醫學會

　　申請人：_______________

　　______年______月______日

醫療事故鑒定申請書10

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

　　_________________縣(區)衛生局

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

醫療事故鑒定申請書11

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定; 事實和理由

　　xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的'情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

　　區衛生局

醫療事故鑒定申請書12

　　申請人：xx，別名xx，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

　　法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院 法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書13

　　申請人：姓名xx，性別xx，出生年月xx，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

　　被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名，職務。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定; 事實和理由××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因xxxx(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

　　×××衛生局

　　申請人：×××

　　××年××月××日

醫療事故鑒定申請書14

　　申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯系方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負責人：_________________地址：_________________聯系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

　　很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的'情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

此致

　　___________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯系方式：_________________

醫療事故鑒定申請書15

　　申請人：______________

　　被申請人：______________

　　法定代表人：______________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人于________年________月________日入住被申請人婦產科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，________時________分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

　　一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;

　　三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的'藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到________市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　_______________市衛生局

　　申請人：______________

　　________年________月________日

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