定點醫(yī)療機構申請書

時間：2024-07-30 19:21:42 申請書我要投稿

定點醫(yī)療機構申請書

　　醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定，下面是小編給大家整理收集的關于定點醫(yī)療機構申請書，希望對大家有幫助。

定點醫(yī)療機構申請書

　　申請單位：

　　申請日期：

　　衛(wèi)生局印制

　　填表說明

　　一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發(fā)證件內容一致;

　　二、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

　　三、機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

　　四、“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。

　　五、醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

　　1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

　　2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

　　2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

　　3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;

　　4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;

　　5、上年度醫(yī)療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、專科技術特色等情況);

　　6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

　　7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

　　8、內部管理各項主要規(guī)章制度;

　　9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外);

　　六、無衛(wèi)生技術類執(zhí)業(yè)資質、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。

　　七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據(jù)。

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　　經(jīng)市、區(qū)(縣)衛(wèi)生局批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的'非營利性醫(yī)療機構，可申請醫(yī)療保險定點資格。定點醫(yī)療機構應具備以下條件：

　　1、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃和定點醫(yī)療機構總體規(guī)劃。

　　2、符合國家和本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機構設置、執(zhí)業(yè)標準;

　　3、遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準;有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;

　　4、嚴格執(zhí)行國家和本市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，并經(jīng)物價管理部門監(jiān)督檢查合格;

　　5、嚴格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度。三級醫(yī)療機構及二級綜合性醫(yī)療機構應有專門管理醫(yī)療保險工作的部門和人員，其他醫(yī)療機構應有專(兼)職管理醫(yī)療保險工作的人員;

　　6、配備符合本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算要求的計算機管理系統(tǒng)，并有相應的管理和操作人員。

　　下列醫(yī)療機構除符合以上審批條件以外，還應符合以下條件：

　　1、2002年3月20日之前開設的企事業(yè)單位內部醫(yī)療機構中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所應具有較好管理基礎、為本單位職工提供基本醫(yī)療服務。2002年3月20日后開設的企事業(yè)單位內部醫(yī)療機構中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所，所在單位的在職職工人數(shù)還應在5000人以上;

　　2、醫(yī)療機構的分支機構不能作為主體申請醫(yī)療保險定點資格。二級及以上醫(yī)療機構可有一所在2002年3月20日前批準設置的分支機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可有一所因鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并由原衛(wèi)生院改成的分支機構，隨同主體申請醫(yī)療保險定點資格。其它醫(yī)療機構的分支機構不能隨同主體申請醫(yī)療保險定點資格。

　　定點醫(yī)療機構合并或機構性質、執(zhí)業(yè)地址、核定床位等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更的，應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及相關材料到市醫(yī)保辦重新辦理審批手續(xù)。