院感自查報告
隨著個人素質的提升，越來越多人會去使用報告，其在寫作上具有一定的竅門。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？下面是小編精心整理的院感自查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
院感自查報告1
為了積極轉變工作模式，抓落實注重細節提升執行力，著力提升醫療衛生服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，努力構建和諧的醫患關系和良好的醫療秩序，切實加強醫德醫風建設。急診科在科內進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫療安全隱患和薄弱環節，如個別醫護人員責任心不強，業務不精；個別醫生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進一步完善；核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：
一、進一步完善急診“綠色通道”。建立重點病種如創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務流程與規范，加強科間緊密協作，強調對急危重癥患者現場急救和途中監護及時、規范，保證院前急救—院內急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫療服務。
二、加強業務學習。重點針對年青醫師、護士。外科組輪科醫師反復進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治；開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結經驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復蘇術等，使全科醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。
三、加強醫療質量管理，落實核心制度。強調急診醫師必須嚴格執行首診醫師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務。對疑難危重病人立即請上級醫師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科副2班醫生，有專科情況應及時請專科參與搶救，特殊病人或需多科協同搶救的病人應及時報請醫務科、院行政值班等上級領導和部門，以便更好地組織指揮、協調搶救工作。
四、加強思想教育，增強責任心。針對自查督查過程中暴露個別醫生責任心不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫護人員的.風險意思。強調規范操作、規范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫療糾紛的發生。
五、加大科室管理力度，規范收治急診病人。由于目前急診基礎設施、設備簡陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規范收治病人現象時有發生。針對這個問題我科將加強醫生規范醫療行為方面的教育，增強大家醫療質量安全意思，加大管理力度，對個別醫生采取重點教育、警告、處罰相結合措施，督促其及時改正。對屢教不改者上報醫院有關管理部門另行處理。
六、堅決杜絕亂收費、亂加價、開單提成等不正之風，進一下規范職業行為，患者滿意率有較大提高。
院感自查報告2
院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來的工作總結 匯報如下：
一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。
2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點科室醫院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實施方案6個。
4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產房等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。
5、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。
7、根據醫院感染監測要求，開展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學科、產一科、產二科、普外科開展了醫院感染目標性監測，在微生物室開展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發生起到了有效控制作用。
8、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的.包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。
9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學科等重點科室，根據科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。
10、開展首次現患率調查。為提高全院醫務人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。
二、本次檢查的內容
1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A 款 3個， B款11個，C款11個。
2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現場指點。
3、院感評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。
本次檢查結束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續完善， C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點
1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現持續改進。
2、院領導重視建筑衛生學監管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監督。
3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚臺縣醫院等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。 重癥醫學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控、職業防護工作的落實。
消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。 微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。
總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫務人員醫院感染控制意識逐步提高
檢查中發現，醫務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業防護制度得到落實，職業暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點部門，醫務人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個別科室領導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進；
2、部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無菌技術操作存在污染環節。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類環境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。
4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術器械存放同一個區域，不符合要求。
5、醫療廢物分類放置不清，院內地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。
通過此次檢查，發現我院醫院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質量與管理水平的專業隊伍。因此，院感專職人員亟需專業理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質量與醫療安全。
院感自查報告3
20xx年xx月xx日12年10月20日我院安全生產委員會組織相關人員對衛生院重點安全要求范圍進行自查，先后對
1、供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；
2、放射科設施設備；毒麻藥品管理；消毒隔離；
3、內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統保養，確保正常運轉。
醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、護士長負責組織本科室人員對在病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。
加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫院帳單及現金安全。
結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位）。
20xx年xx月xx日我院辦公室人員再次對以上要求檢查內容進行自
以上是我院在本次安全穩定自查中所涉及到的方面，現將情況匯總上報市衛生局。我們將在今后的工作中，加大安全生產工作力度，杜絕安全隱患，為建設平安和諧寶塔做出新的更大的.貢獻。
查，重點針對一線醫務人員持證上崗；救護車輛的規范使用；信訪維穩工作；辦公區、宿舍供電、供水情況等前次自查未涉及到的內容進行詳細檢查。
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20xx年xx月xx日
院感自查報告4
根據《鄂衛辦通（2012）420》號文關于開展基本公共衛生服務項目自查的通知，按照縣衛生局的統一部署我院認真貫徹落實上級的有關規定，結合我鎮的實際情況，現將我鎮2012年基本公共衛生工作自查情況報告如下：
一、項目工作完成情況
1、預防接種
XX衛生院預防接種門診1-10月常規免疫每種疫苗接種情況分別統計如下：卡介苗接種34人次，乙肝疫苗接種276人次，脊灰接種356人次，百白破接種322人次，A群流腦接種286人次，麻風接種301人次，麻腮風接種112人次，甲肝疫苗接種131人次，乙腦疫苗接種2134人次，A+C流腦接種87人次。二類疫苗接種分別統計如下：安兒寶接種241 份，水痘疫苗接種143份，狂犬疫苗接種115份，接種狂免0支,均符合新農合報銷。
2、老年人保健
我鎮60歲以上老年人共 3526 人，體檢管理1834 人次，查血糖、血壓1834 人次，查出高血壓282 人，查出糖尿病185 人，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導與宣傳3 次。
3、慢性病管理 對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓，2012年已確診高血壓308人，管理282人次，糖尿病185人，管理149 人次，定期進行隨訪，及時進行網絡錄入。
4、重性精神疾病管理
對轄區重性精神疾病患者進行登記管理243人；在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行隨訪和康復指導。
5、傳染病防治
（1）強化傳染病疫情報告和管理：成立了傳染病疫情領導小組，建立健全傳染病疫情報告制度，每天進行門診日志收集和傳染病疫情報告，落實到人，門診日志發現漏登或漏報一人扣20元，1-10月共及時準確報告傳染病 25 例。其中：乙肝 7 例，腮腺炎2 例,水痘4例。
（2）突發公共衛生事件的管理：成立了以院長為組長的領導小組，并制定了完善的突發公共衛生事件應急處理預案，做到早發現、早報告、早處理、早控制的有效公共衛生事件應急處理。
6、艾滋病預防控制
（1）進一步加強艾滋病宣傳教育力度，持續開展大眾宣傳教育，深入普及防艾知識。營造關愛艾滋病病毒感染者及病人和積極參與支持艾滋病防治的良好社會環境。做到每年宣傳防治艾滋病防治知識和政策不少于3次，“12·1世界艾滋病日”、“國際禁毒日”、“國際獻血日”等節日期間連續宣傳不少于1周；實用、有效、針對性強的`宣傳卡、頁進村入戶到人；不斷加強公共場所和鄉村宣傳教育；鞏固各級各類學校防治艾滋病健康教育工作，中小學學校組織開展艾滋病防治健康教育活動。
（2）加大安全套推廣使用力度。
（3）全面開展對婚姻登記人群和孕婦的艾滋病檢測工作。
二、存在的主要問題：
我鎮基本公共衛生服務工作從總體上已經完成了今年任務，但從自查情況來看，仍存在一些問題和薄弱環節，主要表現在：
1.組織功能發揮不到位。公共衛生管理和服務網絡雖然已經基本建成，但仍然沒有充分發揮相應的功能作用，特別是村級公共衛生工作依然認識不到位，工作配合不夠，在一定程度上影響了工作質量。
2.措施不夠扎實。雖然公衛站和各村都比較積極地開展了公共衛生工作，但也發現個別村的工作流于形式，對村衛生室的指導力度不夠，很難起到有效的指導和督導作用。
3.工作力度有待加強。從檢查中發現少數村醫生的業務知識不夠全面，工作消極被動，責任心不強，缺乏主動上門意識。主要表現在：一是慢性病的篩查、管理開展不到位，已經發現的慢性病人雖已建立了健康檔案，但符合要求的合格檔案的比例不高，內容不完整，記錄不真實等情況依然較為普遍，對慢性病的隨訪和管理流于形式。二是老年人健康管理雖然檢查項目增加了，但是，老百姓仍然不滿意；三是健康教育講座的次數不夠，健康教育內容和形式單一；四是兒保、婦保、衛生監督協管工作要進一步加強村衛生室的管理與指導。
三、下一步工作計劃 （1）健全工作機制，強化工作職責。加強對公共衛生工作的領導，健全工作機制，強化工作職責，及時分析匯總上報項目實施情況，發現問題及時采取有效措施整改，確保項目工作全面有序健康發展。
（2）加強業務指導，完善考核制度，召開鄉村醫生會議。做好業務指導工作，提高檔案資料的質量.對項目實施責任人進行考核，考核結果要與經費補助掛鉤。
（3）改變工作觀念、改善工作作風，積極主動地為居民提供優質服務。
XX衛生院
2012年12月
院感自查報告5
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1）職工院內感染知識與控制意識淺薄。
（2）部分科室消毒硬件配備不全。
（3）院內感染控制制度不全面。
（4）院內感染控制細節做得不夠。
（5）院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
（1）建立組織明確職責，責任到人。
（2）健全完善制度約束人。
（3）安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
（4）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
（5）開展室內室外衛生大清掃。
（6）做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。
三分開：污物回收物與發放凈物分開。
初洗與精洗分開。
未滅菌與已滅菌物品分開。
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的'問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的'物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。
4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查報告6
根據衛生部辦公廳《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關于醫院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：
一、醫院感染機構
1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫院感染管理三級網：醫院感染管理委員會--醫院感染管理科--各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。
3、每月定期對在院病人進行前瞻性監測，發現院感病例及時與醫生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登記工作。
4、根據安徽省實施的醫院感染管理辦法細則，制定醫院感染管理的14項核心制度，并下發到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。
5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業醫護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。
6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，根據安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫院抗菌藥物分級管理》并印發到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯用的現象，我院已采取相關措施嚴格規范合理用藥。
7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫院感染率達4．82％，空氣培養合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.
二、醫院感染監測得到有效落實
我院建立了完善的監測制度：
1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。
2、對使用中的消毒劑每月監測培養一次，含氯消毒劑每天監測。
3、對紫外線燈的強度每季度監測一次。
4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監測)每天進行B_D試驗，每月有生物監測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統一由黃山市集中處置中心無害化處理。
6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。
7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。
8、手術室、產房、供應中心等能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的.配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發生。
9、認真學習并落實了《醫務人員手衛生規范》，嚴格要求醫務人員認真掌握洗手指征，做到規范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌藥物使用情況
依據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫院發文【昌醫（20xx）第xx號】《關于對全院醫師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫（20xx）第20號】《關于認定我院使用抗菌藥物處方權醫師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。
四、存在問題：
1、個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格，如：個別醫生進入治療室未戴口罩。
2、醫生滅菌觀念有待加強。
3、有個別科室醫師對院感調表填寫工作不重視。
4、個別科室對核心制度的內容落實不到位。
我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫院感染管理工作，防止大的院感不良事件發生。
歙縣昌仁醫院院感辦
20xx年10月15日
院感自查報告7
為了促進醫院感染管理質量的持續改進，按照縣衛計局對醫療機構感染管理自查自評工作的要求，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實。依據《山西省醫院感染管理質量考核評分細則》于10月20日認真進行自評，自評得分79分。同時各科查找在院內感染管理中存在的問題，爭取自查自改，有效預防和控制傳染病病原體、醫院感染和醫源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。現將院感管理自查自評情況報告如下：
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展
我院有院感染管理委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫生和控感護士。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。平時每周至少2次的督導和每周一次的規范檢查，對全院存在的問題并向醫院領導小組匯報。臨床各科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過各科室的自查，我院還存在以下問題：
1、員工院內感染知識與控制意識淡薄。
2、醫院整體感染隔離房間和消毒清洗、手衛生硬件配備不全面。
3、部分醫務人員對院內感染控制制度掌握不全面。
4、門診科室的感染控制細節做得不夠。
5、檢驗科的感染登記不全，病房的多重耐藥菌登記缺少。針對我院自查存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：
⑴建立組織，明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶臨床主要科室已經向醫院寫出申請改造房間和購進設備提請，科室安裝洗手液防置架子等。以更好的增加醫務人員洗手的依從性。
⑷加強院內感染培訓，提高醫務人員對院感的思想認識。近日培訓新版的《山西省醫院感染管理質量考核評分細則》。
⑸開展室內室外衛生大清掃。由家政公司參加，共同改善醫院環境。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作。
⑹建立控感科，加強督查力度。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、后勤污水污物處理等制度以上墻。用制度和規定來規范醫院醫護人員的日常行為。加強制度的學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的'發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。
4、醫院認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染
在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類放置，由醫療廢物處置中心集中處置。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識
結合本院實際，控感科上半年組織了《消毒技術規范》、《醫療廢物的管理》的培訓，和相關法律法規的培訓，對增強大家預防、控制醫院感染意識，提高我院預防、控制醫院感染水平。由于我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查報告8
/******衛生局：
我院歷來高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在縣衛生局的領導下，于2011年10月11日至2011年10月25日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了渭源縣人民醫院醫院感染管理委員會及渭源縣人民醫院醫院感染管理科，全面負責全院的.醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染三級網：即醫院感染管理委員會…醫院感染管理科…各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。
2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、
產房、手術室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。
6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。
3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。
原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消
毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。
6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
******人民醫院
院感自查報告9
20xx年10月，市衛生局轉發了省衛生廳《關于壽縣縣醫院血液透析室新增7例陽轉丙肝病例處理情況的通報》（衛醫秘2014366號）文件，我院高度此項工作，因我院無透析室，根據文件精神，對供應室、手術室、化驗室等重點部門進行了徹底自查，檢查中發現問題如下：
1、供應室：醫療器械清潔處理不規范，消毒、清洗設備未能完全發揮作用，責令其立即整改并做好清洗記錄；
2、化驗室：物品存放混亂，患者和醫務人員沒有有效隔離；
3、手術室：連臺手術消毒記錄不完善，部分死角清理不到位；
我院高度重視，對存在的問題進行了整改，采取的具體措施如下：
一、規范應急、感染意識，提高人員素質
成立了以院長為組長的醫院感染整改工作領導小組，充實了具體的`辦公人員，召開了全體干部職工大會，傳達學習《關于壽縣縣醫院血液透析室新增7例陽轉丙肝病例處理情況的通報》文件精神。加強全院醫務人員的院感知識教育，端正對醫院感染的認識。每周三下午業務學習時間，組織全院人員集中學習關于預防和控制醫院感染的相關知識，制定下發《XX中醫院醫院感染工作手冊》，使醫護人員轉變觀念，自覺執行各項診療、護理操作規范。同時注重對工勤及保潔人員進行消毒隔離知識和防護知識培訓，防止交叉感染疾病。
二、配置設備器械，定期消毒清理
針對自查情況，積極整改，我院立即組織人員統計各科室需要配置的設備清單，現已購置了奧特美大型超聲波清洗機一臺，用于定期清洗醫療器械。制作了醫院感染預防控制、手衛生知識宣傳展板，在走廊及各科室醒目位置張貼。制定消毒隔離登記制度，及時記錄并監測分析消毒效果。各科室配備速效洗手液，嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，實施手衛生依從性監管與改進活動，醫務人員手衛生依從性和正確性有了一定程度提高。在洗手池上方張貼“七步洗手法”規范圖譜，培養醫護人員及患者良好的洗手消毒習慣。
三、落實規章制度，嚴格監督管理
以此次檢查為契機，進一步制定并完善了《醫院感染管理制度》、《醫院感染控制方案》《醫院感染控制、隔離措施》《消毒隔離制度.《合理使用抗生素管理辦法》《治療室消毒隔離管理制度》《供應室、手術室、產房消毒隔離制度》《產房保潔措施》《醫療廢物處理管理制度》等醫院感染預防、控制制度。每月定期開展院感檢查并進行不定期暗查，對違規操作行為立即處罰。切實做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，進一步提高我院醫院感染工作質量，保障醫療安全。
院感自查報告10
按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組：
在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內感染控制制度不全面。
⑷院內感染控制細節做得不夠。
⑸院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
⑸開展室內室外衛生大清掃。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的`建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺
小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
20xx年xx月xx日
院感自查報告11
韓小營村衛生所依據上級部門頒發的醫療機構自查標準進行認真自查，現將自查結果報告如下：
1、證件資格：證件齊全，并上墻公示。
2、經營場所：面積合適，布局合理，衛生整潔。
3、醫療設備、科室設置：嚴格按照上級衛生部門的要求設置，科室、診療科目按照醫療許可證要求開展。
4、從業人員:醫護人員配備情況與級別要求相符合，執業地點在本醫療機構韓小營村內。
5、執行醫保政策情況：不存在醫療違規情況，按規定執行醫療費用結算規定。
6、為村民提供醫療服務情況：村民滿意情況良好，處方管理、診療基本符合上級要求。
7、收費、支出情況：藥品滿足醫保要求，按標準收費，價格公開，經營正常。
8、信息網絡建設情況：按規定及時進行上網結算服務，上傳醫保系統的'費用信息與醫療機構一致。
衛生室針對自查出現的問題及不足，及時進行了整改。請上級領導給予指導批評。
院感自查報告12
按照上級有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：
1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、婦產科、兒科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。
并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與州友誼環保有限公司簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》并及時網報疫情。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件，無疫情漏報發生。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物欠規范。
原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的.感染監控、質評、漏報
追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有規定認真落實，各項醫院感染控制措施執行到位，確實保障醫療質量和醫療安全。
院感自查報告13
東昌府區衛生局：
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的'感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。
并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。 原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換
藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分， 把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
聊城仁愛醫院
2013-8-13
院感自查報告14
根據上級要求針對《醫院感染管理專項規定的要求》有關內容、就我院1-10月感控工作進行了認真的自查、現總結報告如下：
一、加強組織領導、進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以副院長馮群英為組長的醫院感染管理領導機構。完善了醫院感染管理體系、制訂了醫院、科室二層院感監控人員的崗位職責、責任明確。院感科負責全院的感控工作、并及時對科室相關工作予以正確指導。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查、強調各科室感控小組的職責、加強對感控小組成員的培訓、定期檢查相關制度、規范的落實情況、使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求、認真開展自查自糾、醫院感染監測得到有效落實、我院的監測制度有：
1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的'學習、嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。
2、做到重點科室均安裝有紫外線燈管。每天消毒、消毒時間、更換時間、每周95%酒精擦拭時間、每2個月測試紫外線燈管的照射強度一次均有登記、保證消毒的有效性。
3、供應室；對滅菌的物品做到鍋鍋檢測、并有記錄。
4、加強消毒液管理監測、培訓；加強戊二醛消毒液消毒的知識培訓；一是對于使用中的戊二醛、每天監測、二是對于換藥室消毒的浸泡的器械備有一個消毒、二個滅菌盤、分別有標有固定的消毒和滅菌時效。三是對使用中的84消毒液每天進行監測。四是對于所有監測的消毒液進行登記。
5、加強手術器械的清洗滅菌管理工作；全院所有可回用器械實行霉清洗劑浸泡和潤滑劑浸泡、規范洗手、手術洗手用泡沫洗手、每一個治療車和護士站備用泡沫洗手。護士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理、然后統一回收作無害化處理。
7、結合抗菌藥物專項治理工作、及抗菌藥物的使用管理、針對《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作通知》（20xx第42號）內容及要求、我院組織全院醫務人員、請藥劑學科帶頭人易湘富老師進行培訓學習、對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
8、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全、包裝及質量是否過關、把好關口、購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上、保證醫療安全。
9、加強醫院感染管理知識培訓、提高醫務人員院感意識、從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、新進護士、不同層次護士進行培訓、培訓內容《重點科室醫院感染與控制》、《安全注射、手衛生》、《消毒液的配置與檢測》使每個人了解自己必須掌握的重點內容。
10、認真落實《醫療廢物管理條例》、明確衛生員人員職責、要求各科室嚴格按照醫療廢物分類存放、嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點、無泄漏、流失等不良情況。
11、加強醫務人員職業暴露的管理、強化醫務人員職業暴露知識的培訓、規范銳器的處置流程、要求每人掌握銳器傷后的處理流程。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導、保證醫務人員的安全。
三、存在的問題
1、部分醫務人員醫院感染意識仍有待加強、相關知識仍有所欠缺、手衛生執行力度需進一步提升、部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠、消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；
2、我院未能開展細菌生物監測等工作及院感病例或疑似病例的監管；要求20xx年對供應室、手術室、換藥室、治療室、化驗室、手術包每月實行生物監測一次。
3、醫療垃圾存放地不規范。
4、重點部門的布局與流程不規范。
四、整改措施
1、按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓,熟悉掌握職業暴露后的處理流程、提供對手衛生的依從性。
2、派人到上級醫院進修,爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來、
3、改進重點部門的布局與流程；另外再修建醫療垃圾存放地。
4穩定重點科室人員、加強其院感知識培訓。
院感自查報告15
為切實抓好安全穩定工作，為全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據市衛生局《轉發關于開展全省醫療衛生系統安全穩定工作檢查的通知》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，結合我院實際，現將排查工作匯報如下：
一、加強領導，提高認識 醫院由院長、辦公室成員及科室負責人組成聯合檢查組，對醫院各個部門進行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實，院領導積極帶頭，認真學習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領導的指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產安全工作放到至關重要的位臵，高度警覺，采取有效措施，切實做好醫院安全生產工作，堅決防止事故的發生，全力維護醫院各項工作的.順利開展，努力營造一個良好、穩定的就醫環境。
二、立即行動，認真開展安全工作大檢查 認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點對門診、住院部病房、疏散通道、消防設施等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經常化、制度化，保證及時發現問題及時進行整改。此外，我院還對重大儀器設備進行檢查，并做到經常性的按時養護，確保各種設備安全
運行。
具體檢查內容：
1、安全穩定工作領導機構設臵和人員配備情況；安全生產宣傳教育培訓情況。
2、安全生產責任制的落實情況。
3、突發公共衛生事件、食品安全事件、消防等安全生產應急預案和處臵方案的制定、完善和演練情況。
4、醫療機構醫務人員依法行醫、安全行醫情況；臨床一線醫務人員持證上崗、值班情況，特種作業人員持證上崗情況。
5、門急診、病房等人員密集場所的疏散通道、樓梯和安全出口的設臵情況；公共區域及逃生通道、安全疏散、滅火救援、安全知識標志、應急照明設備等情況。
6、滅火器等消防設施設備的配備和完好情況。
7、醫療醫技工作用房和行政辦公區域、職工宿舍區域供水、供暖，各類電氣設備、電源線路的使用維護情況；鍋爐、壓力容器管道等各類生產設施設備的安全使用情況，安全使用、年檢和操作人員持證上崗情況，相應消防設施設備的配備情況。
8、我院使用、儲存易燃易爆化學物品、毒麻藥品、各類放射性、生物性、化學性有毒有害物品的安全保管、安全使用情況。
9、信訪、醫患糾紛梳理排查、處理情況。
10、救護車輛的規范使用、檢測檢修和嚴格按單位車連管理規定用車情況。
11、衛生院內部防盜、保衛、值班、周邊治安隱患防范等情況。
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20xx年xx月xx日
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