醫院管理自查報告

　　在經濟飛速發展的今天，我們都不可避免地要接觸到報告，報告中涉及到專業性術語要解釋清楚。那么一般報告是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的醫院管理自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫院管理自查報告1

　　xx村衛生室位于xx鎮、xx村，成立于xxxx年xx月。衛生室現有職工x人、其中有藥士x人，在萊西市藥監局的監管下，認真學習和執行《藥品管理法》、《山東省藥品使用條例》的有關規定，嚴格按照執業范圍依法經營，藥品從合法企業購進，堅決杜絕不合格藥品進入，從而保證了藥品的質量，并建立起了真實完整的購進驗收記錄，藥品驗收做到票、帳、物相符。藥品調配使用與執業許可證許可范圍相適應，并憑處方或醫囑調配藥品。

　　藥房整體布局合理；面積10平方米；店堂寬敞明亮整潔；貨架柜臺齊全；銷售柜臺標志醒目：營業室設置了拆零專柜；拆零記錄；藥勺、鑷子、剪子；藥品包裝袋；溫濕度計；并對部分設施設備做好定期維護記錄。

　　購進藥品一律從具有《藥品生產企業許可證》、《藥品經營許可證》及《營業執照》的合法生產企業或合法經營企業進貨

　　驗收時按規定審核購進票據的合法性；從藥品外觀、性狀等檢查藥品內、外包裝；并按驗收程序逐批驗收；保證藥品驗收記錄做到真實完整；字跡清晰；保存完好。

　　由于藥品的理化性質不同；易受外界因素（如光線、濕度、溫度、空氣）的.影響；而發生內在質量變化；為此對陳列的藥品按每月全部檢查一次；并做好藥品陳列檢查記錄；對需重點養護的藥品；首先予

　　以確定重點養護品種；適當增加檢查頻次；同時填寫重點藥品養護記錄；建立養護檔案；以確保藥品質量。

　　銷售與售后服務：

　　1、銷售過程中嚴格按“先進先出、近期先出”的原則銷售藥品。

　　2、銷售藥品時；駐店藥師要對處方進行嚴格審核；同時對處方藥要做好相應的銷售記錄。

　　3、營業時間著裝整齊；咨詢服務指導顧客安全合理用藥。

　　4、對拆零藥品設置了專柜；并做好藥品銷售記錄；正確指導顧客用藥

　　根據《關于在全區實施藥品使用質量管理規范工作的實施意見》的要求，結合本單位的實際情況，我們積極準備。通過對照《實施藥品使用質量管理規范現場檢查評定標準》我們進行了自查，對不符合評定標準要求的項目進行了整改，通過整改我單位藥品使用質量達到了《實施藥品使用質量管理規范現場檢查評定標準》。現申請檢查確認。

醫院管理自查報告2

　　機關作風整頓活動開展以來，我科根據辦公室整頓機關作風領導小組的部署和安排，對照目標要求找差距，堅持邊學邊查邊整邊改，現將自查情況報告如下：

　　一、存在的問題

　　xxx是為辦公室正常運轉提供財力物質保障的后勤部門。總體看，我們能夠忠于職守、清正廉潔、兢兢業業、扎實工作，在為領導服務、為機關服務等方面，有效發揮了職能職責。但與xx改進機關的要求相比還有一定差距。主要表現在：

　　1、政治學習欠深入。xxx是為機關內部管理服務的，總認為只要學習好財務管理的業務和有關法律、法規知識就行了。對政治理論學習抓得不夠緊，基本上是上面有要求就學一下，學習活動一結束就擱置起來。尤其是對鄧小平理論、三個重要代表、科學發展觀理論的學習欠系統、欠深入，理解得不夠，掌握得不透。

　　2、工作開展欠主動。一直以來，人員少、任務重的矛盾比較突出。在科室工作開展中，基本上是領導、同志們有什么安排和要求就做什么，滿足于“有求必應”，而在主動

　　為大家設身處地服務方面做得不夠，不能想他人之所想，急他人之所急。

　　二、整改措施

　　1、進一步加強學習，提高理論水平。在繼續加強業務學習的同時，抓好政治學習。深刻學習領會鄧小平、江澤民、胡錦濤等黨和國家領導人的重要講話和重大論述精神，著重選擇一些重要篇目加強學習，真學、真懂、真信、真行，成為指導我們工作開展的'強大思想理論武器。

　　2、進一步改進作風，提高服務效能。立足搞好服務協調，認真履行職責，不斷改進工作措施，提高服務效率，著眼辦公室工作整體和全局部署、開展科室工作，增強前瞻性、主動性，為辦公室各項工作協調有序運轉盡應有之責。

　　3、進一步強化管理，提高工作水平。積極加強內部管理，按時上下班，樹立良好的外在形象。抓好資金組織，搞好經費保障。嚴格財務制度，依法依規管理各項經費，確保資金合法、合規、合理使用。

　　三、科室人員基本評價

　　1、關于xx同事的基本評價。

　　政治立場堅定，思想素質好，對待工作認真負責，業務熟練，作風正派。團結同志，關心他人，協作精神強。

　　不足之處：政治理論學習欠主動，工作方式方法創新不夠。

　　2、關于xx同事的基本評價。

　　政治思想素質好，工作踏實認真，有著良好的職業操守。業務精干，能獨立開展財務管理各項工作。為人真誠，團結同志。

　　不足之處：學習勁頭不強，熱情不高。

醫院管理自查報告3

　　為落實貫徹衛生部“醫院管理年活動方案”，執行院部統一布置，醫技科通過學習，結合本科室基體情況，遵照開展“醫院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫療機構內涵建設和內部管理，提高醫療服務質量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫療衛生事業健康發展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。

　　醫院發展中確實存在著醫療安全隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監督工作松懈，忽視內涵建設，在當前醫藥衛生體制改革的背景下，切實加強行業管理、穩定醫療秩序、保證醫療安全尤其重要。“以病人為中心，提高醫療質量”為主題，開展對醫療診斷技術方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規范各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。

　　建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有意見，發生爭吵，在這方面必須設立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，[急診除外]。以防止爭先恐后誘發矛盾。B超檢查病人數明顯增加，目前兩臺不適應形勢發展的需要，必須增加臺數，配套電腦打印報告，規范檢查單的`報告形式，檢查報告結果要檢查醫師簽名審查后發出。B超醫技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。

　　內窺鏡室，上班時間多數人遲到，麻醉醫師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的'原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設備要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內感染發生，醫療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態度要合心，一切按操作規范進行，防止出現差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。

　　新設備16排螺旋CT已經開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發揮16排螺旋CT全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面發展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。

　　制度落實不到位，操作程序不夠規范，尤其在腹部檢查方面，沒有按規范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質量，造成診斷質量模糊。

　　診斷質量控制把關不嚴格，出現誤診錯診現象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閱片審核制度，在質控多下功夫。

　　規定取片時間及報告結果時間，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。

　　加速對新項目開展業務知識學習，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快CT診斷技術發展，通過短期培訓，參與網上交流學習討論，逐步提高專業技術診斷水平。

　　疑難病例討論不規范。沒有建立完善制度，醫師發表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創新項目，充分發揮16排螺旋CT功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高CT影像專業診斷技術水平。

　　勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規章規定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前B超，彩超，CT已經實行24小時在崗值班制度.解決了急診病人隨到隨查。

　　通過學習貫徹落實醫院管理年活動方案，進一步認領會到，醫務人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優質服務，為加快醫院總體規劃發展美好前景，共同努力。

醫院管理自查報告4

　　自赤峰市食品藥品監督管理局組織召開“關于開展新《醫療器械監督管理條例》宣貫會議”后，按照上級領導的指示和條例規定，在院領導的組織下重點就全院醫療器械，設備進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：

　　一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識。

　　醫院首先成立了以主管院長為組長、各分管院長和設備科為成員的醫學裝備管理委員會和以各科主任為組長科室人員為成員的醫療器械臨床使用安全管理小組。把醫療器械、設備管理納入醫院工作的重中之重。新《條例》出臺以后，我院又重新建立、完善了一系列醫療器械相關制度，重新修訂了《巴林左旗蒙醫中醫醫院醫學裝備管理辦法》，以制度來保障醫院臨床工作的安全順利的進行。

　　二、對醫療器械的采購、驗收、入庫的自查

　　為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，我院建立了《醫學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫學裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監督管理局網站對醫療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫療器械安全、合法使用。

　　三、對醫療器械庫房存儲條件的自查

　　為保證在庫儲存醫療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房，手術室庫房，還有各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度，濕度和周圍環境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫療器械日常維護工作。

　　四、對三類醫療器械的自查（重點植入性醫療器械）

　　植入性醫療器械屬于高風險醫療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進管理制度》。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規的規定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產品信息，所有信息應當歸入患者的病例檔案進行管理。

　　五、對過期、失效、破損、淘汰的醫療器械自查

　　防止不合格醫療器械進入臨床，對患者造成人身傷害，我院加強了對過期，失效，無菌醫療器械出現漏氣、破損管理，并做了《醫療器械銷毀記錄》。爭取做到及時銷毀，避免不合格產品的使用。已達到報廢標準的醫療器械我院制定了《資產處置與措施》，根據相關法律做好資產處置工作。

　　六、對可疑不良反應事件的醫療器械的檢測管理

　　加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門。

　　七、對醫學裝備的維修、維護與售后服務的自查

　　為了使醫療設備處于安全使用狀態，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定制作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的'故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態都有記錄。第三方維修服務機構我院也做了相關規定，要求第三方維修需要提供該企業的相關資質，維修更換的關鍵部件或軟件應當與原醫療器械技術參數相一致。維修后的醫療器械技術指標和安全指標應當符合經評審或備案的產品要求，并提供由檢驗機構出具的檢驗報告。我院還對急救類醫療設備做了《急救、生命支持類醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態。

　　八、自查中存在的問題和需要改進的地方

　　經過這一段時間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區擺放不合理，還有對藥品性體外診斷試劑的管理不到位，這些問題將作為我院工作重點。

　　九、我院今后醫療器械工作重點

　　切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今后我們打算：

　　1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。

　　2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫院。

　　3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

醫院管理自查報告5

尊敬的XX區醫保局：

　　我院按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的總則，醫院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發現了一處問題。事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改。現將自查情況作如下報告：

　　一、存在問題：

　　經查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫囑和實際藥品發放量存在著差異。其原因為：由于本月醫院系統升級，長期醫囑下去過后，程序沒有提示為長期醫囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發現，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。

　　二、整改措施

　　1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發生。

　　2、及時更新程序，并加強培訓。

　　3、規范查對制度，對當天所有醫囑下的.藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。

　　4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養。

　　5、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。

　　三、處罰措施

　　1、由于臨床科室粗心大意，院領導監管不力。經院辦研究決定對此次發現的重復計費費用處于雙倍處罰。

　　2、本次所出現的重復計費費用為：1740.4元。分別是：

　　（裝置）噻托溴銨粉霧劑180粒×9.2元=1656元。

　　沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元

　　3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰

　　藥劑科主任：處罰金額1044.24元

　　護士站護士長：處罰金額1044.24元

　　住院部主任：處罰金額696.16元

　　院領導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元

　　四、綜上所述

　　我院以后要加強管理，嚴格按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》總則內容要求醫院各科室遵照執行，切不可再次發生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴格把控。做到規范行醫，服務為民，使醫院更上一個臺階。

醫院管理自查報告6

　　廈門市思明區衛生監督所：

　　我院歷來高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在區衛生和計劃生育局的領導下，于2016年1月26日至2016年1月31日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

　　一、自查結果：

　　醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的`工作如下：

　　1.成立了廈門天濟醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染科到各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。

　　2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　5.按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

　　6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。

　　通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

　　二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

　　1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

　　原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

　　2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。

　　原因分析：醫院規模較小，人員緊湊。

　　3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。

　　原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

　　三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

　　1.醫院感染科進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

　　2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

　　3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

　　4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

　　5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

　　6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

　　廈門天濟醫院

　　20xx年1月30日

醫院管理自查報告7

　　消防工作是單位一項重要的日常工作，關系到財產安全、人身安全、社會穩定和經濟發展。當前是火災高發期，各類不安全因素增多，極易誘發火災事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓指示，本著對單位負責、對醫務人員負責、對患者負責和對社會負責的態度，醫院于5月20日對全院消防設施進行了全面的檢查。現將本次檢查和整改情況匯報如下。

　　一、自查情況

　　（一）醫院各樓層和各病區、辦公區安全通道指示標示完整、清楚。應急燈無損壞，電源良好，能夠達到疏散要求。

　　（二）全院共備有干粉滅火器14個，消防栓4個。消防栓每層樓1個，滅火器平均每層樓4個。經檢查均可正常使用。

　　（三）全院的電線線路去年進行整體改造，電線、開關、插座、電閘均是重新購買按照相關標準安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現電線線路狀良好。

　　（四）各樓層消防管道通暢、有充足的.水源，管線布局全理，能正常工作，達到消防安全的要求。

　　（五）醫院消防工作防范制度尚不健全。

　　二、當前消防態勢評估

　　通過這次檢查發現，醫院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的`是滅火器數量不夠，在重點部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時進行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強、自我防護能力欠缺。

　　三、整改措施

　　（一）把消防安全工作做為一項重要工作來抓，主要領導親自布署，業務院長親手抓。重點部位責任到人。門診由內外科和放射科負責；住院部由住院部醫生負責；辦公區和職工食堂由院事務長負責。

　　（二）醫院建立火災巡查、處置制度，發現火災隱患第一人必須及時處理、上報。滅火救災時要全員動手，通力合作，共同進行救災。

　　（三）配備14個干粉滅火器，在重點布位安放。一樓安放4個，二樓住院部4個、三層住院部4個，職工食堂2個。現有能夠使用滅火器12個，準備購買2個。

　　（四）不定期在全院進行消防安全檢查活動，發現安全隱患及時處理，捕滅安全隱患苗頭。

　　（五）在全院開展以消防法律法規和消防安全常識為主要內容的宣傳教育活動，加強對單位消防責任人的教育培訓，增強消防意識，強化消防能力，提高自我保護能力。

醫院管理自查報告8

　　關于學習各項醫療法律法規自查報告

　　為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫療衛生機構的指示精神，提高醫院工作規范化制度化水平，加強醫院內涵質量建設和確保醫療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況匯報如下：

　　一、 醫療質量、安全管理基本情況

　　（一）健全安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　通過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛，防范非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　（五）根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

　　二、切實加強護理安全質量教育

　　（一）樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。

　　（二）明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。

　　（三）加強護理“三基”的.學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。

　　（四）嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。

　　（五）加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。

　　（六）落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

　　三、存在的不足

　　（一）對各項規章制度的落實有些不到位。

　　（二）病歷書寫及護理文書存在缺陷。

　　（三）醫療糾紛預防處理機制有待完善。

　　（四）護理管理方面有待改進。

　　四、具體的整改措施

　　（一）認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規范。并開展法律法規及規章制度的學習，反復強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防范醫療糾紛案例的講課，并定期召開安全分析會議。

　　（二）建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。

　　（二）加強臨床合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

　　（三）加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規范。參照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規范書寫病歷。

　　（四）建立醫療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。

　　（五）嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，并保證實施。制定并落實護士的崗位職責和工作標準，規范臨床執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。

醫院管理自查報告9

　　為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，保障患者用藥安全，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《吉林省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》文件精神，我院結合實際開展了相關工作，現將具體情況總結如下：

　　一、我院抗菌藥物臨床應用合理性有很大提高

　　1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率至20xx年9月份控制在26.54%。

　　2.治療用藥非限制級抗菌藥物選擇使用率占68.7%，限制級抗菌藥物選擇使用率占28.3%，特殊級抗菌藥物選擇使用率僅占3%。住院患者抗菌藥物使用強度43.67.比上一年度有所降低，接近合理水平。

　　3.聯合用藥、無適應癥用藥的現象有很大程度下降。

　　4.門診患者處方抗菌藥物使用率為20.23%，急診處方抗菌藥物使用率為8.51%，住院患者抗菌藥物使用率51.01%，都在合理范圍內。

　　二、我院在抗菌藥物使用中存在以下不合理現象：

　　1、抗菌藥物患者病原學檢查率較低。抗菌藥物使用應根據細菌對藥物的敏感性來選擇合適的藥物，致病菌尚未明確或病情危急時，可根據感染的部位及患者的年齡、病史、臨床特征等進行經驗治療。經驗性的治療方案是以各種感染常見致病菌的'種類及其目前對抗菌藥物的敏感性為基礎制定的，并非個人經驗。我院目前憑經驗給藥太多。

　　2、無指征用藥現象仍然存在。

　　3、存在選藥起點高現象。

　　4、抗菌藥物品種選擇、用藥時機、療程、劑型、用法用量等方面存在不合理現象。

　　5、選擇使用口服劑型抗菌藥物較少，大多數都選擇注射劑型。

　　三、為了合理應用抗菌藥物，有效地控制感染，避免菌群失調及防止藥物的毒副作用，加強抗菌藥物的使用規范化，提高醫療質量，降低藥品不合理支出費用，必須加強以下工作：

　　1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫院醫療質量管理，加強抗菌藥物合理應用監察、處方審核、分級管理及醫生使用權限;熟悉選用藥物的適應證、抗菌活性、藥動學和不良反應。

　　2、切實加強臨床醫師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與知識培訓，讓醫師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應證、禁忌證、聯合使用及預防使用的指征、細菌學、藥效學、藥動學、藥物經濟學等相關知識;建立完善的細菌耐藥監測系統及藥物不良反應監測網絡。;

　　3、加大媒體宣傳力度，讓全民意識到濫用抗生素的危害，切實做到抗生素合理應用。

　　4、結合基本藥物制度的實施，切實加強合理用藥的考核工作。

　　5.下一步工作中，繼續對我院臨床醫生進行抗菌藥物合理應用培訓，解決存在的問題，促進抗菌藥物臨床應用合理水平不斷提高。

醫院管理自查報告10

　　我縣自20xx年6月1日起在全縣逐步實施了鄉鎮衛生院規范化管理。通過召開動員會、下發實施方案、明確工作目標任務、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉鎮衛生院試點為引導，逐步在全縣推開。到目前為止，此項工作已在全縣13個鄉鎮衛生院全面實施。按上級要求，現將我縣鄉鎮衛生院規范化管理試點工作的進展情況自查匯報如下：

　　一、工作成績

　　1、通過對衛生院醫療方面各臨床科室和公共衛生方面的預防接種門診規范化建設以及環境建設，進一步完善了包括科室配置、醫療設備配備及使用、專業技術人員崗位聘任等在內的鄉鎮衛生院基礎設施建設。

　　2、通過對鄉鎮衛生院人、才、物的統一管理，使衛生院對本單位及下屬轄區內村衛生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業務指導和工作統籌、公共衛生、醫療市場監管等，理順了鄉鎮衛生院的管理體制。

　　3、完成了鄉鎮衛生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉鎮衛生院科室設置分成了公共衛生和醫療兩部分，明確了各鄉鎮衛生院以公共衛生服務為主，中心衛生院要在此前提下，進一步提高醫療技術水平，指導周邊一般衛生院的業務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉鎮衛生院的內在活力，激發了廣大干部職工的工作積極性。

　　4、在衛生院行政和業務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫療文書規范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫療護理工作制度，防范醫療糾紛、杜絕醫療責任事故的發生。

　　5、積極開展農村衛生機構對口支援工作，安排了5家縣級醫療衛生機構對口支援13所鄉鎮衛生院，安排13所鄉鎮衛生院按其區域劃分，負責全縣248所村衛生室的包片責任制，切實建立健全了農村三級醫療保健網的基礎建設，最大限度地發揮了其應有的作用。通過簽訂對口支援協議書的形式明確了工作目標、工作任務、工作方式、時間及雙方責任和權力，提高了各級基層醫療衛生機構的管理及服務能力，從而使受援的鄉鎮衛生院及村衛生室在環境建設、內涵建設方面有了明顯變化。

　　6、加強了鄉鎮衛生院會計、衛防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理

　　辦法，所有專干的聘用必須由衛生院申報，衛生局審批后錄用，未經上級主管部門許可，衛生院不得隨意更換，確保了衛生院專職人員隊伍的'穩定性，有效地促進了財務及公共衛生等各項工作的順利進行。

　　7、制定下發了《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》，加強了衛生院院長的管理工作。明確要求衛生院院長要按照國家的有關法律、法規開展各項工作，服從衛生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》要求嚴以律己，按期完成各項工作任務。

　　二、存在問題

　　1、由于歷史原因，個別鄉鎮衛生院技術人員短缺、規模小，現有醫療設備不能發揮其應有作用。解決辦法：正在通過臨時借調、委托培訓等方式予以解決。

　　2、醫療設備資源分布不平衡。解決辦法：衛生局通過調查摸底統計，將全縣鄉鎮衛生院所有損壞、閑置的醫療設備進行統一登記、維修、保養、調試后，重新調配使用。以提高設備使用率，方便群眾就醫。

　　3、將村衛生室規范化建設、鄉鎮衛生院規范化管理及鄉村衛生服務一體化管理三項工作中的內在共同點有效結合，齊抓共管，科學合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

　　為穩步推行國家基本藥物制度，切實解決群眾“看病難、看病貴”，貫徹落實好黨和國家的惠民政策，我們強化措施、狠抓落實、扎實推進“藥品三統一工作”。現將我轄區藥品“三統一”工作自查情況匯報如下：

　　一、我院成立了“三統一“工作領導小組，由院長任組長。制定了藥房質量管理方針、目標，編制了質量管理程序文件和操作規程，實施定期檢查與常規檢查相結合，使我院藥事質量管理工作做到有據可依，有章可循。

　　二、我院從20xx年10月至今一直由“三統一”企業配送，基本藥物使用率100%。

　　三、我轄區標準化村衛室15家，已全部與“三統一”簽訂合同，藥品由“三統一”采購。

　　四、我們已對我院全體職工進行《基本藥物臨床指南》培訓，目前臨床醫生能做到合理安全使用基本藥物。

　　“三統一”配送過程種存在的主要問題：

　　1.配送企業藥品品種不太全面，個別必須藥品不能滿足醫院及村衛生室臨床用藥。如急救藥品。

　　2.藥品配送過程中送貨不及時。

　　3、部分藥品價格偏貴。

　　在今

　　后的工作中我們下決心實施好國家基本藥物制度改革，加大宣傳監管工作力度，健全藥品“三統一”工作長效監管機制，確保藥品“三統一”工作順利推進

醫院管理自查報告11

　　自鐵西區食品藥品監督管理局組織召開“鐵西區藥品醫療器械質量安全整治動員大會”后，我院積極參與配合，立即組織成立自查小組，對全院的藥品醫療器械質量安全情況進行全面摸查，現將自查結果匯報如下：

　　1.人員管理：我院藥品藥械工作都由專業技術人員擔任，并定期進行醫藥法律法規及相關制度的培訓，確保工作的順利進行;每年組織直接接觸藥品藥械的工作人員進行健康檢查，并建有健康檔案。

　　2.職責管理：我院已建立的管理制度包括：藥品藥械采購驗收制度;藥品藥械出入庫制度;藥品不良反應(事件)監測和報告制度;藥品調配和復核制度;藥品藥械保管和養護制度;醫護人員崗位責任制度;安全衛生管理制度等。上述各項制度完備、合理、可行，且有相應的執行記錄。

　　3.藥品藥械購銷管理：我院由專業人員分任采購、質量驗收等工作;能夠從合法生產、經營企業購進藥品及醫療器械，并與供貨企業簽定質量協議，具有合法票據;驗收人員能夠嚴格按照制定的出入庫驗收制度和操作程序驗收藥品藥械，保存有完整的購進驗收記錄。

　　4.藥局管理：我院設有綜合藥局，安全衛生，標志醒目;藥局劃分有相應功能區域，做到藥品按劑型分類擺放，整齊有序;局內設有防鼠及防蚊蟲設施;藥劑人員在調劑處方時能嚴格審核，按照調劑制度和操作規范進行調配，并按要求每日檢查藥品，如遇破損或過期藥品報由專人統一處理，并仔細登記。

　　5.藥庫管理：我院藥庫分區鮮明合理，藥品存放距離適宜，能按要求分類、分劑型在常溫下存放藥品;管理人員能嚴格按要求保管藥品;藥品出庫時遵循“先入先出”原則，記錄完整。

　　以上即為我院藥品醫療器械質量安全工作的現有情況，在今后的工作中,我們將會進一步完善。

　　元謀縣醫藥有限責任公司第八門市部，根據元謀縣醫保中心要求 ，結合年初《定點零售藥店服務協議》認真對照量化考核標準，組織本店員工對上半年來履行《服務協議》工作開展情況做了逐項的自檢自查，現將自檢自查情況匯報如下：

　　基本情況：我店經營面積80平方米，實現銷售任務 萬元，其中醫保刷卡 萬元，目前經營品種3000多種，經營醫療器材 10 多種，保健品 20 多種，藥店共有店員2人，其中，從業藥師1人，藥師協理1人。

　　自檢自查中發現有做得好的一面，也有做得不足之處。優點：

　　(1)嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及《楚雄州城鎮職工基本醫療和療保險暫行規定》;

　　(2)認真組織和學習醫保政策，正確給參保人員宣傳醫保政策，沒有出售任何其它不符合醫保基金支付范圍的物品;

　　(3)店員積極熱情為參保人員服務，沒有出售假劣藥品，至今無任何投訴發生;

　　(4)藥品擺放有序，清潔衛生，嚴格執行國家的藥品價格政策，做到一價一簽，明碼標價。

　　存在問題和薄弱環節：

　　(1)電腦技術使用掌握不夠熟練，特別是店內近期新調入藥品品種目錄沒能及時準確無誤維護進電腦系統;

　　(2)在政策執行方面，店員對相關配套政策領會不全面，理解不到位，學習不夠深入具體，致使實際上機操作沒有很好落實到實外;

　　(3)服務質量有待提高，尤其對剛進店不久的新特藥品，保健品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠;

　　(4)對店內設置的醫保宣傳欄，更換內容不及時。

　　針對以上存在問題，我們店的`整改措施是：

　　(1)加強學習醫保政策，經常組織好店員學習相關的法律法規知識、知法、守法;

　　(2)提高服務質量，熟悉藥品的性能，正確向顧客介紹醫保藥品的用法、用量及注意事項，更好地發揮參謀顧問作用;

　　(3)電腦操作員要加快對電腦軟件的使用熟練操作訓練。

　　(4)及時并正確向參保人員宣傳醫保政策，全心全意為參保人員服務。

　　最后希望上級主管部門對我們藥店日常工作給予進行監督和指導，多提寶貴意見和建議。謝謝!

醫院管理自查報告12

　　根據衛生部的部署，我院自開展“以病人為中心、以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動以來，著重在“質量、安全、服務、費用”等關鍵問題上下功夫，深查問題，大膽探索，努力整改，不斷提高管理水平，提高醫療質量和服務水平，取得了較好的社會效益和經濟效益。現將我院開展“醫院管理年”活動的情況匯報如下：

　　一、領導重視、精心部署，“醫院管理年”活動扎扎實實開展

　　1、提高認識，統一思想

　　為了使“醫院管理年”活動扎實地開展，在去年的基礎上，我院通過科主任護長會議和全院職工大會，進一步宣傳開展“醫院管理年”活動的重要意義和必要性。使全院每個員工都充分認識，開展“醫院管理年”活動，是衛生系統貫徹“以人為本”、堅持科學發展觀，切實維護廣大群眾的健康權益的一項重大舉措。全院職工統一了認識、統一了思想，積極投入“醫院管理年”工作中，使醫院管理年活動取得實效。

　　2、精心組織，統一部署

　　我院成立了以院長為組長的14人“醫院管理年”活動領導小組，加強對該項工作的領導。對照《醫院管理評價指南》開展自查自糾，查漏補缺，制訂改進措施，建立和完善各項規章制度，建立科學的監督管理機制。

　　二、實行規范化管理，努力提高醫療質量，保障醫療安全

　　在開展“醫院管理年”活動中，不斷探索醫院科學管理的路子，逐步完善醫院的規范化、制度化管理，提高醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

　　1、嚴格貫徹執行醫療衛生法律法規，以法執業，以法行醫

　　我院在執業經營中，嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，不隨意擴大診療科目。從不設立“院中院”、“分院”一類的承包機構，從沒有將診療科室承包給院外人員經營，杜絕使用非衛生專業人員從事診療活動。醫療護理人員全部持證上崗，醫師必須取得執業醫師資格，護士必須取得執業護士資格，才能獨立工作。根據上級有關法律、法規精神，本院規定，未取得執業醫師資格的不給予處方權。其他醫技人員，都必須取得相應的執業資格。醫院不斷加強對醫務人員的法律法規培訓，如《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》等，都安排人員進行專題講座。提高醫務人員對醫療衛生法律法規的了解程度，增強法律意識和自我保護意識，進一步增強了服務意識及服務質量，贏得了廣大群眾的信賴，構建和諧的醫患關系。

　　2、建立院、科兩級管理責任制，加強醫院的科學管理

　　醫院醫療質量管理委員會、護理質量管理小組，病案管理委員會，加強對醫療護理工作的領導。下屬科室成立相應的管理小組。各組織機構制訂相應的管理制度和責任制，安排人員負責日常工作，保證各項工作的落實。

　　為提高醫院處理突發公共衛生事件的能力，加強對醫院的應急管理，本院制訂《突發公共衛生事件應急預案》，成立突發公共衛生事

　　件應急領導小組。定期對醫務人員進行急救技術培訓，提高醫務人員對突發公共衛生事件的處理技術和應急能力。對處理突發公共衛生事件所需的醫療用品，如消毒劑、防護用品、藥品等，做好足夠的儲備，并定期檢查，保證隨時可以使用。

　　3、健全和落實各種醫療規章制度及崗位責任制

　　臨床一線科室現行的各種規章制度，特別是關于醫療衛生質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病搶救制度、術前討論和死亡討論制度、分級護理制度、查對制度等，在“醫院管理年”活動中，繼續抓好完善和落實工作。

　　繼續加強對病案的管理，要求醫生書寫病歷嚴格按照《內蒙古自治區病歷書寫規范》的要求，按時按質完成。本院制訂了《病案管理規定》和《病歷歸檔管理規定》，規定住院部甲級病歷要達90％以上，不能出現丙級病歷，出院病歷最遲要在7天內歸入病案室。達不到要求的扣除科室績效工資，把病案質量與績效工資掛鉤進行管理。

　　醫教科和護理部制訂《醫療質量考評標準》和《護理質量考評標準》，并對臨床科室的工作進行監督審查。每月一次抽病歷審查、每月一次對臨床科室醫療質量進行考評。內容包括各項醫療指標是否達標，病歷書寫是否符合規范，各種醫療護理表格填寫是否合格，用藥是否合理，有無濫檢查、濫用藥的情況。要求臨床科室最低達80分以上，醫技輔助科室最低達85分以上，達不到要求按規定扣科室績效工資。如臨床科室達90分以上，醫技科室達95分以上，則給予獎勵。

　　4、加強“三基三嚴”訓練

　　醫院訂購人民衛生出版社出版《實用臨床診療規范》和《護理操作常規》，每科一冊，便于醫生護士學習。制訂了《專業技術人員培訓制度》，每年選送3―5名專業技術人員到上級醫院進修學習，提高業務水平。

　　同時進行“三基”知識和急救知識的培訓，每季度由醫教科組織對各專業技術人員進行“三基”知識考試考核。考試達不到要求的除補考之外，并給予扣績效工資處理。

　　5、臨床診療工作符合規范，堅持合理檢查、合理用藥

　　各級醫師在臨床診療工作中，用藥、檢查、手術等各項操作都能嚴格執行醫療操作規程，做到因病施治，合理用藥。不得濫開檢查單、濫開大處方。特別加強對抗菌素應用的監管，要求嚴格掌握適應癥，不隨意擴大抗菌素的應用范圍及預防性應用，堅持分級使用的原則，對抗菌素的應用進行定期檢查，并逐步建立藥品用量動態檢測及超常預警制度。

　　6、加強對醫院感染的管理

　　成立醫院感染管理委員會，加強對醫院感染工作的領導，并半年開一次會，總結布置工作，發現問題，及時整改。制訂相應的消毒管理制度，消毒隔離制度、無菌操作規程及監測制度，保證各項醫療操作的安全。每年對醫務人員進行醫院感染知識的培訓，并進行考試考核，提高醫務人員對醫院感染工作的認識及診療水平。

　　三、堅持“以人為本”，開展人性化服務

　　為患者提供溫馨、細心、愛心、耐心的高質量的服務，是開展“醫院管理年”活動的一項重要內容，我院采取多種措施為患者提供人性化的服務。臨床一線科室、藥房、收費處等“窗口”部門實行彈性排班，在早上病人高峰時間增加工作人員，以減少病人排隊等候的.時間。在候診大廳、輸液室等公共場所播放電視，提供健康保健知識讀物，宣傳衛生知識，供患者及家屬候診時消遣，減少候診的煩惱。制訂我院《醫療服務文明用語》和《工作人員禮儀、儀表行為規范》。工作人員著裝整潔，熱情大方，開展微笑服務、主動服務，使用文明用語，杜絕使用服務忌語。設立導診臺，方便患者或家屬的咨詢，有問必答。并協助危重病人，或沒有家屬的患者辦理繳費、取藥或入院手續。為完善監督機制，在候診大廳設置意見箱，院長信箱，并公開投訴電話，暢開不良服務的投訴渠道。發放“征求意見表”，定期召開社會監督員和病陪人座談會，廣泛征求病人的意見和建議，把醫療服務工作做得更好。

　　四、多管齊下，解決“看病難、看病貴”難題

　　在開展“醫院管理年”活動中，我院采取多種辦法，多種措施，努力解決群眾反映較大的“看病難、看病貴”問題。貴重醫療儀器的采購和銷量較大的藥物的購進，遵照衛生行政部門的規定，全部采取招標采購，藥品定價嚴格執行國家的物價政策。新開展的檢查及檢驗項目的收費，經過物價部門的審批，杜絕亂收費現象。病房、門診、檢驗、醫技檢查各項計價、收費均采用電腦化管理，使收費更準確、更透明。經常對醫務人員開展醫德醫風教育、職業道德教育，做到文明行醫、因病施治。不需要的檢查不做，不該用的藥物不用，設身處地為病人著想。嚴禁醫務人員收受、索要病人及家屬的“紅包”和其他財物，嚴禁醫務人員在醫藥領域中收受“回扣”，違反者給予嚴肅處理。

　　存在問題：

　　1、部分病歷、處方不夠規范，有的書寫比較潦草。

　　2、院內感染的診斷率較低，報告也很少。

　　3、醫務人員業務素質參差不齊。

　　4、部分醫務人員法律意識不強，缺乏自我保護意識。

醫院管理自查報告13

　　為深入貫徹市委、市政府優化營商環境的工作部署，落實省委優化營商環境“30條”和xx市委“32條”，主動營造良好的營商氛圍，市優化營商環境領導小組辦公室以深化改革為動力，堅持問題導向和需求導向，統籌協調各相關部門形成齊抓共管合力，強化任務落實。現將我市優化營商環境工作情況匯報如下：

　　一、工作進展情況

　　（一）打造標準化體系，建設政務服務“新高地”。一是“四辦”服務“優”先實現。積極推進網上辦、就近辦、一次辦、馬上辦的“四辦”服務，促進政務服務線上線下集成融合，實現“多門”變“一門”。二是推進政務服務標準化建設。政務服務事項全部實行清單管理，1364個依申請事項按照標準化要求進行了唯一固化。設立8個綜合受理窗口，對審批服務事項進行流程再造。三是大力推行“一網通辦”。堅持“網辦是原則，不網辦是例外”，目前市直部門“最多跑一次”340個事項、“零跑動”1000個事項和鄉鎮村4383個事項均可通過省政務服務網進行辦理，網上可辦率達98%。

　　（二）打造寬松市場環境，助力企業發展。一是實行企業開辦“5210”標準。設立企業開辦專區、企業辦照自助服務區、企業導辦幫辦綜合窗口，已將企業設立登記、公章刻制、銀行開戶、申領發票、社保登記5個事項合并為“一件事”一日辦結。設立登記環節只要材料齊全、網絡平臺運行正常，0.5天可辦結，公章刻制、銀行開戶、申領發票三個環節實現同步審批0.5天辦結，推出免費復印、免費雙向快遞等服務。二是實現不動產登記321標準。不動產一般登記控制在3個工作日以內，抵押登記控制在2個工作日以內，手續齊全的小微企業登記即來即辦，對抵押注銷、查封、更正、異議、換證等登記即時辦結。三是落實市場準入負面清單，“非禁即入”。擬定了《全面實施市場準入負面清單制度》的工作指引，強調嚴格規范市場準入負面清單制度、“全國一張清單”管理模式、負面清單公開、清單動態調整等機制。

　　（三）打造工改加速度，提高服務效能。住建局組織召開住建系統優化營商環境工作推進會，積極探索建立與工程建設項目審批制度改革和優化營商環境工作相適應的審批監管體系，推進落實聯合圖審（平臺搭建已完成）、數字化圖審工作機制。推進工程建設項目806040標準，運用工程建設項目“864”審批平臺，重塑審批流程，促進跨部門、跨層級、全過程審批服務和監督管理協調統一、深度融合。

　　（四）打造簡易高效程序，提升獲得水電氣便利度。一是進一步提升辦電服務效能。推行極簡客戶報裝服務，充分利用拍照錄像、條碼掃描、電子簽名等功能，實現客戶資料電子化采錄收集、現場勘察信息自動上傳、供電方案線上審核確認。二是用水報裝環節，一般用水用戶報裝可直接通過自來水微信公眾號進行網上報裝，報裝后自來水公司工作人員通過電話聯系用戶后進行上門踏勘做施工方案，進行接水報裝。三是燃氣報裝環節，中燃公司派專人到政務中心燃氣窗口安裝了收費系統，“中燃慧生活”網上報裝程序基本完成，已對窗口工作人員進行網上報裝業務培訓。

　　（五）打造“減負升級”模式，大力推進惠企政策落地落實。全市金融機構共爭取專項再貸款向5家防疫重點企業發放優惠貸款4650萬元。xx農商銀行、xx銀行、村鎮銀行等共向我市278家企業發放支農支小貸款利率4.55%，優惠貸款4.61億元，完成率達到177.31%。xx農商銀行發放貸款利率5.5%，優惠貸款近1.5億元。今年元—7月全市累計實現減稅降費11392萬元，其中：2020年新出臺支持疫情防控和經濟社會發展的稅收優惠政策新增減稅降費5867萬元、2019年更大規模減稅降費政策在2020年繼續實施形成的減稅降費5525萬元。

　　（六）打造數字政府建設，提高數字化服務水平。建立完善全市政務數據共享交換機制，推進各類業務專網與政務服務網對接連通，確保“應進必進”、“宜統盡統”。加快大數據運營中心建設步伐，目前數據建設已完成人口、法人、宏觀經濟基礎庫框架搭建。加快電子身份應用。提高電子證照、電子印章、電子檔案在辦理政務服務事項中的應用度。

　　（七）打造司法公平保障，著力構建完善監管體系。一是關于“執行合同”。截止7月底，市法院受理執行案件480件，舊存43件，結案351件，執結率73.13%，在xx法院系統總執結率排名第二。其中有財產可供執行案件法定審限內結案率90.64%；無財產可供執行案件終結本次執行程序合格率達100%。二是推進互聯網+監管。依托國家“互聯網+監管”系統，全市涉及到的29個職權部門共梳理監管事項893大項（含子項3411項），填報檢查實施清單924條，認領率和填報率均達到100%；歸集各類監管數據60000余條，涉及28個目錄，數據覆蓋面與歸集量居xx第一。

　　二、存在的主要問題

　　（一）思想認識不足，重視不夠。優化營商環境是一場刀刃向內的自我革命，但少數部門和部分干部對此沒有清醒認識，還存在不愿為、不敢為、不善為的問題。一些職能部門沒有真正樹立起用戶思維、“店小二”意識，為企業和群眾辦事設置門檻過多，增加了辦事難度。容錯糾錯機制運用不夠，有的干部固守法律條款，對企業“清”而不“親”怕犯錯，怕擔責。有的不敢較真碰硬，特別是在處理一些難點堵點問題和歷史遺留問題上，底氣不足，能力不強，辦法不多，存在畏難情緒。

　　（二）政務服務效率還不夠高。雖然“一網通辦”平臺已經建立，但由于省級平臺與市級平臺對接不夠，市級各部門之間大數據標準不統一，連通不到位、整合不徹底，在人員、法人信息等關鍵基礎要素數據上仍然存在“信息壁壘”“信息孤島”，無法實現全標準、全歸集、全貫通、全在線的共享，政務服務效率不夠高，企業和群眾辦事網辦率不高，獲得感不強。

　　（三）數據整合、信息共享難。一是房產數據整合難。我市中心城區共有1.6萬宗土地、8萬戶房產數據，通過不動產登記中心四年來的日常登記數據整合，完成了約30%的房地數據的整合，但還有70%的.土地和房屋未進行掛接整合。二是不動產登記中心與相關部門的信息不能共享。目前雖有稅務、民政部門婚姻登記信息共享，但不能滿足不動產登記的需要，離上級要求的信息全覆蓋還有很大的距離。

　　（四）聯審機制未形成、工改系統未真正完善和運行。聯合圖審因宣傳和告知環節還未真正完善，很多施工企業仍然依照按慣例將施工圖與消防、人防設計圖紙分別設計，分時段、分機構審核，導致消防、人防設計審查備案環節受阻，人防設計與施工、消防設計階段脫離，影響施工許可審批時效。

　　（五）銀行難貸款，企業貸款難。一方面轄內企業普遍存在科技含量不高、財務報表不透明現象，并且與金融部門審核口徑不統一，銀行采信度較低，很難正確判斷企業的真實財務狀況，導致銀行不敢輕易放貸。另一方面企業缺乏規范化管理、財務狀況不透明，抵押物數量不足、質量不高，導致新增信貸融資難度加大。

　　（六）“雙隨機一公開”工作推進遲緩。一是各成員單位重視不夠，認識不高，沒有把“雙隨機一公開”工作作為優化營商環境的重要舉措來抓。二是聯席會議成員各單位對此工作不熟悉、不主動，部分成員單位對監管平臺的操作流程還不熟練，有的甚至不會運用。

　　（七）法治環境有待提升。企業法治意識淡薄，企業誠信意識、契約意識、規則意識不強。對于一些沒有明文法律依據予以取消的事項，沒有大膽突破，減輕企業負擔。

　　三、解決我市推進優化營商環境工作中問題的建議

　　（一）進一步提供規范高效的政務服務。深入推進“一網通辦、一事聯辦”，推進線上線下深度融合。加強政務服務“一張網”建設，鞏固“三集中三到位”改革成效。提升“一站式”服務功能，加快推進“一窗受理”全覆蓋。拓展服務方式，實行集約服務、套餐服務，在事項標準化、顆粒化的基礎上，推行場景化、引導式政務服務，改善企業群眾網上辦事的體驗感。

　　（二）加快大數據運營中心建設步伐。一是統籌指導協調全市政務數據資源的整合應用和共享開放，同時承擔xx對電子證照和數據共享日常考核工作。督辦市直部門及時、準確上傳電子證照信息和數據。二是加快大數據運營中心建設，并督促城管、衛健、人社、民政、公安等數據并入大數據運營中心，實現統一調度。

　　（三）深入推進“互聯網+不動產登記”改革。加快實現公安、市場監管、住建、稅務、司法、民政等部門信息與不動產登記信息共享集成，通過信息化手段整合集成業務流程，整合房屋交易、稅務、不動產登記部門窗口，設立“一窗辦理綜合服務窗口”，進一步壓縮辦理時限。建立不動產登記工作督辦調度機制，重點解決阻礙改革推進的堵點難點問題。

　　（四）持續深化銀企對接機制。建立擔保體系的資本金補充機制和風險補償機制，增強融資擔保實力，加快推進與省政府融資擔保、xx大正擔保公司戰略合作進程，構建多元化擔保體系，切實解決“不敢貸”的問題。積極推動企業加快建立現代化企業管理制度，牢固樹立誠信經營發展理念，幫助中小企業更大限度地發揮資金使用效率，改善財務狀況，提高信用等級；加大“銀稅互動”“銀電互動”等信用信貸產品投放力度，切實解決“貸不到”的問題。

　　（五）實現聯合圖審。建立“事前介入”管理制度，實行窗口“一次性告知”。確定聯審的單位和部門，明確聯審的內容及規模分類，擬定會審機制，明確各單位審查時限，定期通報結果。人防工程建設監管納入日常監管、全程監管，有效杜絕“未批先建”“逾期不建”“批建不符”等頑癥，確保在建工程達標，驗收時效縮短。

　　（六）提供司法服務保障，改善法治環境。堅持把營造法治化營商環境工作作為“一把手”工程來抓，抓準點、定好位，制定《關于深化法治化營商環境建設的實施方案》和工作清單，以提高合同執行效率和提升破產辦理質效為重點，把推進法治化營商環境建設貫徹到司法辦案的各個領域。下一步，及時梳理企業法律風險防控和生產經營中遇到的疑點難點問題，用活用好司法建設手段，幫助相關企業強化管理、改善經營。發揮司法審判工作職能，開庭涉企案件立審執快速通道，最大限度縮短辦案周期，降低企業訴訟成本。

醫院管理自查報告14

　　1微生物室接種、培養、鑒定等有傳染性風險操作必須在無菌室內進行，非本室工作人員嚴禁入內。

　　2 微生物室工作人員，在所有的細菌培養處理過程中都應戴乳膠手套，穿隔離衣，戴口罩，采取正確的自我保護措施。

　　3 拒收不符合要求的培養基、培養管等。

　　4必須在生物安全柜內進行細菌暴露性操作，嚴防操作產生可能含有高濃度的'致病菌或真菌的氣溶膠。

　　5嚴格執行微生物實驗室技術操作規范、操作規程，自覺參加有關知識培訓，及時更新知識。 6防止接觸用于培養的塞子和膠帶等可能含有高濃度的致病菌的一切物體。

　　7及時處理在培養過程中產生的污染物，嚴防病原微生物的擴散，微生物實驗室的廢棄物必須高壓滅菌。

　　8發現可疑高致病性病原微生物時，必須立即向室負責人報告。

　　9發生實驗室生物安全事故時立即按生物安全事故處理預案執行。

醫院管理自查報告15

　　治理商業賄賂工作，糾正不正之風是反腐倡廉的一項重要任務。我科按照醫院具體部署和要求，從提升醫務人員職業道德入手，采取教育、監督、處罰等有效措施，糾正醫療服務中不正之風，切斷可能發生的商業賄賂鏈條。現將我科自查報告如下：

　　我科多次在晨會上組織學習了衛生部、省衛生廳和我院有關糾正行業不正之風文件精神，通過組織觀看治理商業賄賂專題視頻，講座，通過醫院及組織科室一起觀看關于某醫院收受藥品回扣的《焦點訪談》，進行警示教育。同時也通過業務學習時間，認真學習了相關的法律法規《醫師法》、《醫療機構從業人員行為規范》和我院關于糾正行業不正之風的要求。

　　通過學習，使我們認識到行業不正之風、商業賄賂等有非常巨大的危害性：一是商業賄賂擾亂了醫藥市場正常規律，日久會影響醫院的正常運行。二是商業賄賂使藥品成本增加，損害了廣大患者的合法權益，是醫患矛盾日益激化。三是商業賄賂是滋生腐敗和誘發經濟犯罪的溫床，一旦陷入將悔恨終生。

　　結合本科室的實際，從門診診查患者，開藥；收住院患者，檢查、手術，合理用藥等環節自查自糾，嚴格把關。發現本科室在醫療服務工作總體進展順利，無收受患者紅包，索要回扣或其他受賄情況。但仍存在著一些問題：個別醫務人員存在思想認識還不夠積極。認為治理商業賄賂離自己還有距離，與己無關。再是認為法不責眾，

　　別人能過關，我也不會有事。三是認為我不主動索要就不算受賄，四是認為虛高定價的源頭不是醫院，而是上面沒有控制住源頭。為此，科室積極整改，制定措施：

　　1、進一步提高思想認識。結合醫藥行業特點，將繼續組織全體人員加強學習，不斷提高思想認識、認識到對收受回扣和紅包后果的嚴重性。無論誰收受回扣、紅包，都是違紀違法，必定會受到法律、紀律的制裁。切不可存在僥幸心理。

　　2、開展職業道德教育，教育每位醫生正確認識職業道德價值取向，進一步加強醫德醫風的建設，進一步增強忠于職守、誠信服務、嚴守法紀、廉潔從醫的責任感和自覺性。樹立正確的人生觀、價值觀和榮辱觀。開展法制教育和警示教育，剖析行業的反面典型，使每位醫務人員認清商業賄賂的嚴重性和危害性。

　　3、認真開展自查自糾。組織全科職工認真檢查收受紅包、回扣、贊助等方面的問題，一旦發現問題及時報紀檢部門進一步處理。嚴格規范科室收費，做到公開、透明、按醫院要求收費。嚴格執行醫患溝通和談話制度，特殊藥物、特殊耗材的使用需要與患者溝通談話后方可使用。

　　4、處理好與醫藥代表的'關系，拒絕某些不良醫藥代表的拉攏腐蝕，糖衣炮彈，要耐得住寂寞和清貧。因為在法律面前沒有救世主，沒有人能夠堅守住所謂的秘密，說白了有的只是交易，沒有友情之說，只有行的端做的正，才是最好的保護神。

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