家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

時間：2024-12-16 17:45:03 藹媚服務(wù)協(xié)議書我要投稿

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書推薦度：
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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（通用6篇）

　　在現(xiàn)在的社會生活中，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，下面是小編為大家整理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（通用6篇）

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 1

　　甲方：_____ 醫(yī)師聯(lián)系電話：_____

　　乙方（家庭代表）：_____ 身份證號：_____

　　固定電話： _____移動電話：_____

　　家庭地址：_____

　　丙方：_____縣_____衛(wèi)生院

　　根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

　　一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：

　　按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：

　　（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。

　　（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：

　　星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）

　　下午（14時30分至17時30分）

　　（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：

　　1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導、健康教育）。

　　2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預(yù)防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。

　　3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。

　　4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。

　　5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。

　　（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。

　　（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。

　　（六）為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的'醫(yī)療、咨詢服務(wù)。

　　（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。

　　（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。

　　（九）履行健康信息的告知義務(wù)。

　　二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務(wù)：

　　（一）提供詳實的住址信息和個人資料。

　　（二）提供真實的個人健康資料。

　　（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。

　　（四）對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

　　（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。

　　（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。

　　（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。

　　（八）及時為付費項目結(jié)賬。

　　三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：

　　（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。

　　（二）承擔甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。

　　四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　甲方簽字：_____

　　乙方簽字：_____

　　丙方簽字（蓋章）：_____

　　簽訂日期： _____年_____ 月_____ 日

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 2

　　甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________

　　服務(wù)站地址____________________________；

　　聯(lián)系電話__________

　　乙方（服務(wù)對象）：______________________

　　家庭住址_____________________；

　　聯(lián)系電話________

　　為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方的職責

　　1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。

　　2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　3、為乙方家庭建立健康檔案。

　　4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

　　5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。

　　6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。

　　二、乙方的`義務(wù)

　　1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

　　2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

　　4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。

　　5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

　　6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。

　　三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。

　　五、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

　　甲方（家庭醫(yī)生）簽名：

　　日期：_______年_______月_______日

　　乙方（服務(wù)對象）簽名：

　　日期：_______年_______月_______日

　　解約時間：____________

　　解約原因：________________

　　甲方確認簽名：

　　乙方確認簽名：

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 3

　　甲方：_____

　　村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名： _____聯(lián)系電話：_____ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：_____聯(lián)系電話：_____

　　縣級醫(yī)療機構(gòu)：_____醫(yī)生姓名：_____聯(lián)系電話：_____

　　幫扶干部姓名：_____所在單位：_____聯(lián)系電話：_____

　　乙方：_____行政村村民小組戶主姓名：_____

　　家庭人口數(shù)：_____聯(lián)系電話：_____

　　指導單位：_____衛(wèi)生院聯(lián)系電話：_____

　　為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方職責

　　甲方為乙方提供以下服務(wù)：

　　1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

　　2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。

　　4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導。

　　5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

　　6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。

　　7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。

　　以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的.前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。

　　為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

　　二、乙方職責

　　1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

　　2.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

　　3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

　　三、指導單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

　　四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

　　五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。

　　六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

　　七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

　　甲方：_____鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：_____ 乙方(簽名)：_____

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：_____

　　縣級醫(yī)生簽名：_____

　　幫扶干部簽字：_____

　　_____年_____月_____ 日

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 4

　　甲方：_______區(qū)_______中心_______站

　　乙方（家庭成員代表）：_____

　　家庭電話：_____

　　住址：_____

　　家庭健康檔案號：_____

　　甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。

　　團隊成員：_____

　　健康通（手機）：_____

　　固定電話：_____

　　甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的.原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

　　一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

　　乙方:服務(wù)項目：_____

　　成員1:服務(wù)項目：_____

　　成員2:服務(wù)項目：_____

　　化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

　　三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標準執(zhí)行。

　　本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

　　甲方（蓋章）：_____

　　_______年_______月_______日

　　甲方確認：_____

　　乙方：_____

　　_______年_______月_______日

　　乙方確認：_____

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 5

　　甲方：_____社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

　　乙方：（戶主姓名）：

　　聯(lián)系電話：_____ 地址： _____成員姓名：_____

　　甲、乙雙方共同確定為乙方的家庭醫(yī)生。

　　家庭醫(yī)生姓名： _____手機：_____

　　小組成員：_____

　　甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款：

　　甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

　　乙方: 服務(wù)項目：__________

　　成員: 服務(wù)項目：____________

　　成員: 服務(wù)項目：_____

　　一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目和內(nèi)容。

　　1、為家庭成員建立健康檔案，個人健康狀況評估一年1次。

　　2、發(fā)放健康教育資料每月1次，更換宣傳欄每2月一次，開展健康教育講座1季度一次。

　　3、高血壓、2型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年一次健康體檢，每年不少于4次面對面的.健康管理服務(wù)，糖尿病患者每月1次免費血糖測定。

　　4、對殘疾人制定康復(fù)計劃，指導和督促康復(fù)訓練。

　　5、對腫瘤、精神病患者每季度1次隨訪，了解病情和服藥情況，從而進行康復(fù)指導。

　　6、60歲以上老年人每年提供1次健康體檢，1次個性化中醫(yī)體質(zhì)辨識，開展個性化中醫(yī)養(yǎng)生保健。

　　7、對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務(wù)。

　　8、對孕產(chǎn)婦實施系統(tǒng)健康管理；對0-6歲兒童進行預(yù)防接種和健康保健服務(wù)。

　　9、接受家庭成員電話咨詢、進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導，并每季度1次電話隨訪家庭健康情況。

　　10、幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。

　　二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

　　本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日生效，有效期1年。期滿后如需解約，雙方須提前1個月告知對方，雙方簽字確認。雙方不提解約視為自動續(xù)約。

　　甲方（蓋章）：_____ 乙方簽字：_____

　　_____年 _____月 _____日 _____年 _____月_____ 日

　　家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 6

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　丙方：_________

　　為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。現(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

　　一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員(_________)的.家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

　　二、甲方職責：

　　甲方須為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：

　　1.免費物理體檢(每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗);

　　2.免費發(fā)放健康教育資料;

　　3.免費建立健康檔案;

　　4.24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導;

　　5.幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預(yù)約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會診;

　　6.上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門;

　　7.聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導服務(wù)。

　　三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。

　　四、乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。