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事故分析報告

時間:2024-11-15 18:34:23 分析報告 我要投稿

事故分析報告14篇[熱門]

  在不斷進步的時代,越來越多人會去使用報告,報告中涉及到專業性術語要解釋清楚。在寫之前,可以先參考范文,下面是小編為大家收集的事故分析報告,歡迎閱讀與收藏。

事故分析報告14篇[熱門]

  事故分析報告 篇1

  近年來,隨著社會的不斷發展,各行各業的事故頻發,給人們的生命財產安全帶來了嚴重威脅。因此,對于事故分析報告的撰寫變得尤為重要,它可以幫助相關部門深入了解事故原因,從而制定更加有效的預防措施。本文將以一起工廠火災事故為例,展示一份事故分析報告的范文。

  1、事故概況

  事故地點:某某工廠

  事故時間:20xx年12月15日

  事故經過:當晚7點左右,工廠發生了火災,導致3名員工受傷,數十臺機器被燒毀,損失慘重。

  2、事故原因分析

  (1)違規操作:據現場目擊者稱,事故當時是由于一名員工在操作機器時未按照操作規程進行,而是隨意操作,導致機器發生故障引發火災。

  (2)安全設施不全:在事故調查中發現,該工廠的消防設施并不完善,滅火器過期未更換,疏散通道被雜物堵塞,嚴重影響了事故的應急處理效率。

  (3)管理不善:工廠管理層對員工的安全培訓和管理不到位,對違規操作也缺乏有效監督,從而造成了這起嚴重的火災事故。

  3、教訓及改進措施

  (1)加強安全培訓:工廠應提升對員工的安全意識,增加安全操作培訓課程,確保員工清楚明白操作規程,并建立責任制度。

  (2)完善安全設施:對消防設施進行全面檢查與維護,確保滅火器、火災報警器等設備完好有效,同時保持疏散通道暢通,以便在發生事故時快速疏散員工。

  (3)加強管理監督:加強對員工違規操作的監督,建立嚴格的管理制度,對于違規者進行嚴肅處理,倡導安全第一的企業文化。

  4、結論

  通過對這起火災事故的`分析,我們深刻認識到事故的發生往往并非偶然,而是與多種因素相互作用有關。只有全面排查事故隱患、加強相關管理和監督,才能有效地減少事故發生的可能性。希望該報告能夠成為我們加強安全管理、預防事故的重要參考,使類似事故不再發生。

  5、致謝

  在本次事故調查中,我們要感謝所有參與調查的人員,以及支持與配合我們工作的各方單位。只有大家的共同努力,才能更好地提高工作場所的安全水平。

  通過以上,我們可以看出,一份完整的事故分析報告需要包括事故概況、事故原因分析、教訓及改進措施、結論和致謝等內容,這些內容具體細致地分析了事故的原因和推動安全管理改進的措施,為相關部門提供了重要參考。希望每個行業都能夠重視事故分析報告的撰寫,以期預防事故的發生,確保人民群眾的生命財產安全。

  事故分析報告 篇2

  隨著我國經濟的持續高速發展,汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹,一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨后春筍般出現。從加油站管理的角度上,加油站具有作業頻繁,且加油站流動車輛多,人員來往復雜,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、煙頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。

  由于加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生,是由于燃燒過程中油氣濃度不斷變化,使得燃燒和爆炸不斷相互轉化,火情不斷擴大,而在火災初期只能依靠站內自救,撲救十分困難,這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。是地處繁華市區的加油站,發生著火爆炸,極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故,給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以,加強對加油站的安全防范迫在眉睫。

  一、加油站火災事故的成因分析

  1.加油站的建設存在先天性隱患。

  加油站建設不按照國家標準規定進行建設,就會造成防火間距不足、建筑物耐火等級不夠、電氣設備不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。

  2.操作人員文化素質低。

  加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時工,這些人員的文化水平低,不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握,以致無法具備較高的操作水平,是辨識危險、防范火災事故的潛力。

  3.從業人員安全技能差。

  加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作,而不能對其進行系統的技能培訓,使得職工安全知識嚴重不足,對設備往往知其然而不知其所以然,對許多動態變化的狀況不能及時覺察其中的危險,不能將火災事故消滅在萌芽當中,發生了火災事故,又不能及時準確地控制,從而造成初期火災事故的惡化。

  4.安全管理粗放,“重效益、輕安全”思想嚴重。

  許多加油站地處偏遠,在日常的生產經營中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的監控,便構成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人,自身文化水平低,安全知識缺乏,安全意識難以提高到位,即便想管又不會管,安全管理只能是基于常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立,本應落實的制度得不到落實,從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”,舍不得安全投入,以至一些重大隱患得不到徹底整改。

  5.汽車油罐車采用敞口式卸油方式,且卸油臺的靜電接地裝置不合格。

  按照規定,加油站卸油作業務必采用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而,一些加油站為了節省資金,仍冒險采用嚴禁使用的敞口卸油方式,從而引發了火災事故。

  6.防雷、防靜電措施不到位。

  《汽車加油加氣站設計與施工規范》50156—20xx第10條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務必進行防雷接地,接地點不應少于兩處。”,防雷接地電阻不應大于10ω;第10條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地,應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置,并宜設置能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大于100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故,要么缺少防雷、防靜電裝置,要么有裝置可是沒有經過資質部門檢驗合格后再使用,防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。

  7.油罐防腐處理不合格。

  加油站油罐外表面的防腐設計不貼合國家現行標準《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規范》sy0007的規定,沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果,在埋地油罐上方表土種菜、養花,這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞,縮短了油罐使用壽命。

  8.儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計。

  由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視,經常會造成冒油,使油蒸氣與空氣構成爆炸性混合氣體,遇火源將引起大火。

  9.違章操作。

  操作人員未嚴格執行安全操作規程,違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋,違章給塑料桶加油,卸油速度過快,檢修作業常常需要動火,油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等,引發火災爆炸事故。

  10.電氣設備不貼合安全要求。

  很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設,不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規范。有的加油站雖然在建設時采用了防爆電氣,但后期管理上不嚴格按照要求使用,私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的.作用。

  二、加油站火災事故的預防對策;針對上述火災事故的成因,加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:

  1.加強對從業人員的安全意識教育。

  良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低,就不會主動地去學習安全知識,提高安全技能,履行安全職責,并且,有些人還會錯誤地把對安全生產的要求,當成是影響正常作業的累贅,從而產生抵觸情緒,以致讓安全生產職責制、安全技術操作規程等得不到落實,事故的發生自然成為必然。所以,務必透過事故案例、安全法規等教育,使員工建立良好的安全意識,具有抓好安全工作的主動性。

  2.加強從業人員的安全技能教育;

  良好的安全操作和防范事故的技能,是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好,光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的,僅有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地了解,熟練掌握了安全技能術操作規程,對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理,才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓,在注重專業性教育的同時,務必注重系統性,也就是對操作人員,不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款,還應講解為何如此要求的原理性問題,讓操作人知其然,知其所以然。這樣不僅僅有利于他們更扎實地掌握操作規程,并且,個性有利于他們處理一些突發異常問題,及時化解險情;有利于他們進行創造性地改善作業。

  3.加強工藝系統改造和硬件配置;

  先進的工藝、設備是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統,會從根本上避免油氣的揮發泄漏,消除爆炸性混合氣體,從而消除油氣爆炸事故的發生。可是由于硬件改造需要投入資金,一些人只算經濟賬,不算安全賬,依然采用嚴禁使用的敞口式卸油,這就自然大大增加了事故發生的概率,一旦事故發生,傷人毀物,得不償失。同樣,配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置,是用科技手段來預防事故的發生,這些硬件的配置,會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經驗”檢查方式,用高穩定性的全天候動態檢測,把不安全因素提前發現報警,險情自然會得到及時處置,從而有效避免事故發生。所以,嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置設備,對于提高加油站的本質安全可靠性至為重要。

  4.加強消防安全監督管理;

  建立健全了各項安全生產規章制度,最為重要的是要落到實處。規章制度的落實,首先是要靠員工建立良好的安全意識,具備良好的安全技能,構成良好的操作習慣;其次,還要依靠嚴格的監管,依靠管理部門采取不一樣的獎懲激勵形式,保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低,誘發火災事故的諸多原因還是由于從業人員職責意識差、操作技能低等因素的現狀,加強加油站的消防安全監督管理,是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的現象,務必嚴厲糾正,該停業的停業,該整改的整改、該處罰的處罰,決不手軟。

  總之,隨著我國經濟的持續快速發展,汽車擁有量的迅猛增加,加油站無論從數量上,還是從規模上都會有很大的增長,并在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求務必確保加油站的安全運營,從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展帶給強有力的保障。

  xxx

  20xx年xx月xx日

  事故分析報告 篇3

  一、事故發生時間:

  20xx年11月5日17時17分。

  二、事故前工況:

  qb電廠#1、#2、#3、#4機組運行,由沁5011開關,5021、5022開關,5031開關,5041、5042開關給500kV Ⅰ母線提供電源;沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關送出;沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關送出;沁博Ⅰ回線由5051、5052開關送出;沁博Ⅱ回線由5061、5062開關送出;500kV Ⅱ母線按秋季檢修計劃正在進行由運行轉檢修的操作。

  #3機組負荷398MW,給水流量:1130t/h,總煤量:189.5 t/h,主汽壓力:15.15MPa,磨煤機運行方式:3A、3B、3C、3E運行,機組協調方式運行。

  #4機組負荷449MW,給水流量:1358t/h,總煤量:217t/h,主汽壓力:17.3MPa,磨煤機運行方式:3A、3B、3C、3E運行,機組協調方式運行。

  三、事故發生和處理情況:

  11月5日15時02分,網調下達綜合命令票(網調綜字:201000475),操作任務:“qb電廠500 kVⅡ母由運行轉檢修”,相關方式:“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關由運行轉檢修”。

  11月5日15時45分,運行三值(當班值)按照網調下達綜合命令票(網調綜字:201000475)要求,開始執行“500 kVⅡ母由運行轉檢修倒閘操作票”,編號為:DC361011005(操作項目共計198項),操作人肖普慶(主值班員),監護人:桑秀軍(值長),批準人:周永春(值長)。輔助操作人員:A巡檢值班員周志忠(20xx年入廠員工,具備電氣監護人資格)負責檢查就地開關、刀閘位置;新員工張凱(20xx年新員工)跟師傅周志忠學習;運行部電氣專工王東振現場監督指導;到現場監督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。

  運行三值操作人員在進行500 kVⅡ母線由運行轉檢修的操作時,執行到操作票第186項“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時,為培訓新員工,運行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作,在操作人肖普慶、監護人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監護下,張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀,操作完畢后,桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時17分,周志忠帶領張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下,并將應急鑰匙交給張凱,張凱接過鑰匙,進行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘,接地刀閘在行進過程中導致50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電,500kV Ⅰ母母差保護動作,500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關跳閘,500kV Ⅰ母線失電。因當時500kV Ⅱ母線已停電,導致qb#3、#4主變失電,#3、#4機組甩負荷,機組聯鎖保護動作、鍋爐MFT、發電機跳閘,機組保護動作正常。

  經檢查,事故沒有造成人身傷害和設備損壞。

  19時02分500 kV沁5021開關轉冷備,故障點與系統隔離。

  19時22分經網、省調同意,500kVⅠ母線充電正常。

  20時10分#4主變充電正常。20時56分#3主變充電正常。22時03分#4爐點火,00時05分并網。00時17分 #3爐點火,02時08分并網。

  四、原因分析:

  1、直接原因:違章操作。由于5227接地刀閘操作中,周志忠已監護張凱完成了操作,使其在潛意識上進入了監護人的角色。當聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后,周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項的行走路線,周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來,周志忠誤認為是“502317間隔”,將解鎖鑰匙交給張凱,默認張凱操作。周志忠關注的只是張凱的操作動作,并沒有核對設備名稱編號,沒有檢查刀閘位置。當張凱操作502117 B相接地刀閘時,該接地刀閘行進過程中造成50211B相刀閘均壓環對502117地刀動觸頭放電,500kV Ⅰ母母差保護動作,500kVⅠ母失電,#3、#4機組跳閘。

  事后檢查發現502117 接地刀閘的機械閉鎖機構聯鎖板與輸出轉軸焊點,已在操作過程中開裂,接地刀閘機構閉鎖凸輪發生位移(標記線已錯位見附圖2),刀閘與地刀機械閉鎖失靈,失去了最后一道防誤措施。

  2、間接原因:

  (1)重大操作組織不力。在重大操作中違規讓新員工學習練手,隨意終止操作票簽字操作者操作,讓實習人員代替,事實上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監護人,為走錯間隔、違章操作埋下了隱患。

  (2)電氣重大操作現場人員安排不合理。管理人員參與指揮,各級崗位人員職責不清,隨意改變操作進程,給操作帶來巨大的風險。管理人員越權指揮,影響操作人員的操作思路,造成操作現場管理無序,削弱了簽字監護人桑秀軍的監護效能。

  (3)閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪板和聯鎖板輸出轉軸為點焊,不牢固。

  (4)備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用,周志忠帶著應急鑰匙備用,此次誤操作就是用應急鑰匙開的鎖,這是事故發生的又一因素。

  3、其他原因:電廠規章制度沒有很好地與集團公司、股份公司的規章制度相結合,對規章制度的理解和定位不到位,對各級制度和集團公司、股份公司的要求執行不到位;在操作票管理方面存在漏洞,執行不嚴格;安全監督管理不到位;安全生產責任制落實不到位;人員安全意識和認識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現象。

  五、暴露的問題:

  1、安全生產管理制度執行不嚴格。在操作中沒有認真執行集團和股份及廠部對操作票的管理規定。暴露出電廠人員對安全生產管理制度執行不嚴肅,生產部門領導沒有合理安排、組織好本次操作。

  2、應急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙,暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角,沒有認真落實防止《電力生產事故重點要求》和運行規程的相關規定。

  3、運行生產培訓管理不扎實。在新員工培訓過程中沒能做到“四懂三會”(即懂裝置的原理,性能、結構和操作程序,會操作、會安裝、會維護),新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓新員工,致使新員工在進行重大操作過程中發生事故,暴露出生產培訓存在不規范和隨意性。

  4、運行作業危害分析不到位。在大型操作中雖然進行了危險點分析,但對于人員操作的危險因素沒有進行分析和預控,暴露出運行作業危害分析不深入,對人的行為因素沒有有效控制。

  5、人員安全知識培訓不到位。事故中,周志忠對電氣操作的嚴肅性沒有充分認識,沒有執行操作票制,暴露出周志忠安全意識淡薄,工作中沒有時刻保持清醒的頭腦,沒有認真執行“四關四對照(受令復誦關、簽字審核關、模擬對照關、操作監護關。對照設備名稱、設備編號、設備間隔、刀閘的拉合方向)”,暴露出周志忠安全知識缺乏,安全意識淡薄,表明電廠在人員安全知識培訓方面不到位。

  六、防范措施:

  1、按照“四不放過”原則,深層次分析查找事故原因,舉一反三,認真吸取事故教訓,堵塞管理漏洞,提高管理水平,杜絕類似事故的再次發生。

  2、提高認識,進一步強化保電網、保人身、保設備的意識,嚴格執行電力安全作業規程和各項安全生產管理制度,落實各級人員安全生產責任制,踏踏實實開展本質安全管理工作。從人的不安全因素,設備的不安全狀態,管理上的漏洞上入手,在全廠范圍內進行全面排查,徹底整改,真正做到以“零違章”確保“零事故”,盡快扭轉安全生產的被動局面。

  3、提高各級人員的管理能力,認真履行各級人員崗位責任制,按照股份公司本質安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產管理制度,形成切合電廠實際的本質安全管理體系,按照PDCA的閉環控制原則,組織全員認真學習、落實,并嚴格執行。(安監部)

  4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”,保持警鐘長鳴,并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動,要求全廠員工時刻牢記“11.5”事故的深刻教訓。在500kV開關場內設立安全警示牌,注明事故的原因和教訓,時刻警醒操作人員,以此為鑒。

  5、在全廠范圍內開展全員本質安全再教育,認真履職,嚴格執行法律法規、規章制度,真正做到體系健全,制度管人,形成良好的.企業安全文化。在全廠生產、基建、多經、外包范圍內開展一次全面的“杜絕違章,從我做起”大討論和安全大檢查活動。全體人員認真反思,全面查找工作中存在的不足,舉一反三。組織生產人員重新學習集團公司《電力安全作業規程》。此次事故相關責任人認真反思、深刻檢討。(安監部)。

  6、堅持“以人為本,安全生產”的原則,切實抓好培訓管理工作,加強生產人員的安全技能和專業技能培訓,提高培訓效果。按照本質安全體系和公司管理的要求修訂生產系統各崗位培訓標準使之系統化、實用化,將安全培訓做為崗位技能培訓的一部分。(人資部)

  7、運行部立即將20xx年新員工召回部門重新安全培訓,使生產作業人員真正達到“四懂三會”,全面提高運行人員的安全技能和專業技術水平,把本質安全思想理念灌輸到位。(運行部)

  8、認真組織學習股份公司《SHEO S-021操作票管理規范》(R1.0),全面規范操作票管理。全面細致地開展作業危害分析,把各項操作中人的不安全因素、設備的不安全狀態分析到位,在操作中認真執行,真正做到事前預控。(生產各部門)

  9、明確外圍與機組電氣系統的專職電氣監護人職責,組建專職電氣操作隊,平時在值內跟班操作,遇有機組檢修和大型操作時抽出,專門進行電氣操作。(運行部)

  10、大型或復雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運行專工認真審核并在操作票上簽字后執行,監護人、值班負責人審核無誤,并結合操作票確定操作行走路線,做為作業危害分析重要一部分。操作時嚴格執行各級崗位人員到位職責。

  11、規范電氣防誤裝置管理。按照集團公司《防止電力生產事故重點要求》和《電力安全作業規程》的相關規定,重新修訂電氣防誤裝置管理規定,規范現場應急鑰匙和備用應急鑰匙管理。(安監部、運行部)

  12、完善500kV“五防”系統使用的電子記錄,記錄時間不允許低于三個月。(檢修部)

  13、加強500kV開關場的管理,將500kV系統Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標記,并標清設備名稱,防止走錯間隔。將500kV開關場內所有開關、刀閘、接地刀閘的設備標識重新著色,使其醒目。將串與串間用明顯標識隔開,并在每串間隔的前、中、后三個部位分別設立電氣一次接線圖,防止操作人員走錯間隔。制定防腐計劃對開關場內設備腐蝕情況全面排查處理,完善開關場的管理(運行部、檢修部)

  14、500kV刀閘與地刀機構閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時,應檢查凸輪板和聯鎖板,調整好后將聯鎖板與輸出轉軸焊牢,500kVⅡ母線設備檢查焊牢在本次檢修中完成,其他500kV設備利用檢修機會完成。(檢修部)

  七、事故定性及處理:

  依照華能集團《電力生產事故調查規程》附則第十條第五款規定,本次事故定性為走錯間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

  根據股份公司《安全生產考核管理規范》及qb電廠《安全生產經濟責任考核辦法》和廠部研究決定,按照“四不放過”的原則,對事故相關責任人處理如下:

  廠長李紀元,負領導責任,考核2000元。

  生產副廠長陳國軍,負生產領導責任,考核5000元。 總工丁峰,負技術管理責任,考核5000元。

  相關人員:

  1)值班員周志忠,是本次事故主要責任者,下崗進行安全、技術培訓,培訓合格后,重新從基礎崗位逐步上崗,考核10000元。

  2)運行部電氣專工王東振違章指揮、現場安全監管不到位,負直接管理責任,考核10000元。

  3)監護人值長桑秀軍監護不到位,管理失職,負直接管理責任,考核10000元。

  5)當班值長周永春,負管理責任,考核5000元。

  6)運行部副主任(主持工作)黃純亮在本次事故負主要管理責任,考核5000元。

  7)運行部副主任(主抓生產)陳學兵,負管理責任,考核5000元。

  8)運行部安全培訓專工韓義武,負安全培訓管理責任,考核3000元。

  9)安監部副主任于軍,負安全監督不到位責任,考核5000元。

  10)運行部值長王長海,負監督不到位責任,考核1000元。

  11)違章操作人張凱,雖然是本次事故的直接操作者,考慮其為實習學員,重新進行安全、技術培訓,延長實習、轉正期。

  12)扣除運行三值全月獎金。

  事故分析報告 篇4

  一、水上交通事故概況

  20xx年,溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件,無人員傷亡,沉船3艘,直接經濟損失349.67萬元(估計)。與20xx年相比,事故件數下降了75%,死亡人數下降100%,沉船艘數下降63%,直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢,轄區安全形勢相對穩定。

  其中,運輸船舶達到一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件,無人員傷亡,沉船2艘,直接經濟損失346.27萬元,與20xx年相比,事故件數下降了60%,死亡人數下降100%,沉船艘數下降60%,直接經濟損失上升1302%,一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。

  二、水上交通事故特點

  (一)沿海貨船事故多

  轄區今年發生的3起事故中,與沿海貨船相關的事故就有2起,占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計,沿海貨船共發生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要進一步加強對沿海貨船的管理。

  (二)事故水域分布

  今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起,各占事故總件數的33%,水域分布相對均勻。

  (三)觸損事故多

  全年共發生觸損事故2起,占事故總數的67%;碰撞事故1件,占事故總數的33%。

  (四)事故發生時間相對集中

  按月份統計,8月份事故件數最多,共2件,占全年事故件數的67%;10月份1件,占全年事故件數的33%;其他月份無事故。

  (五)等級以上的事故比率明顯增加

  今年轄區發生的3起事故中,重大事故2起,占事故總件數的67%,小事故1起,占事故總件數的33%,等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。

  三、水上交通事故分布情況

  (運輸船)

  四、事故原因分析

  從轄區今年發生的事故來看,主要是船員主觀方面失誤造成的,但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有一定的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看,造成事故的原因是多方面的,也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故,究其根源,主要有以下幾方面原因。

  (一)主觀原因

  船員文化素質較低,駕駛技能差,安全意識淡薄,沒有樹立“我要安全”的安全觀,是事故發生的潛在因素。具體表現為:

  1、船員值班疏忽,沒有謹慎駕駛

  船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛,最容易造成事故,主要表現為船舶航行中t望疏忽,及發現船舶重要設備存在安全隱患時,沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日,“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中,船員t望疏忽,在碰撞前一直沒有發現對方船所導致的。8月23日,“靜濤16”觸礁沉沒事故,其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后,沒有及時選擇安全水域錨泊檢查,而繼續冒險航行所致的。

  2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當

  船員缺乏基本航海技能,在實際操縱過程中,沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境情況等,及早采取防范措施,最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝,結合船舶自身性能和當時水域情況,提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故,在船舶觸礁后,經檢查,發現僅首尖艙進水,船長在沒有判斷船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭情況下,就采取全速沖灘,是導致船舶沉沒,損失擴大的原因。

  3、橋梁業主安全意識淡薄

  隨著溫州經濟的不斷發展,轄區水域橋梁不當增多,個別橋梁業主存在安全意識淡薄,對橋涵標的`維護存在疏忽,沒有保證橋涵標正常發光,給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響,容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。

  4、船公司沒有正確履行管理責任

  船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施,平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區今年發生的事故,不同程度上與船公司管理不善密切相聯。

  (二)客觀原因

  航行中發生意外機器故障,是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故,與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂,導致舵機失控,存在一定的因果關系。

  五、安全管理建議和對策

  針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析,為今后更好地預防事故發生,我們認為,要動員社會各界力量,從建立長效管理機制出發,狠抓源頭管理,通過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法,全面消除各種事故隱患,保障航道安全暢通,確保轄區安全形勢穩定。具體建議如下:

  (一)加強船員安全教育和操縱等技能訓練

  船員的因素,是安全管理的關鍵因素,也是造成事故的主要因素,因此,要從根本上減少事故的發生,提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄,安全意識差,缺乏基本的航海技能等,經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此,加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點內容。加強船員管理可從下列幾方面著手:

  1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作,定期組織召開安全專題分析會,使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓,以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作,教育活動每年不少于24小時,教育中要注重對船員的基本操作能力和應急技能的培訓,以全面提高船員綜合素質。

  2、在今后的船員培訓工作中,要注重對船員法律、法規和安全意識的教育,使船員及早樹立“安全第一”的思想意識,同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。

  3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度,防止船公司搞形式或走過場。

  4、嚴格執法,加大對事故責任船員或有違法行為船員的處罰力度。

  (二)繼續加強運砂船管理

  今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%,與往年相比,有了很大幅度的下降,同時,往年的死人事故基本有運砂船導致,今年轄區保持零死亡的良好勢態,與加大運砂船管理密切相關,因此,繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中,要不斷總結和探索管理新方法,同時,還要做好下列工作:

  1、船公司和船東在選擇船員時要嚴格把關,在確保船員適任的同時,還要合理安排值班船員,保證船員得到充分的休息,防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。

  2、特別是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件,要求船員在航行、作業時穿著救生衣,以提升船員自我保護能力。

  3、船舶須途經復雜航段時,如施工水域和存在較大風浪水域等,駕駛員不要擅自冒險航行,特別是夜間,駕駛員首先應詳細了解航道情況,以便提早采取防范措施,同時還要使用安全航速,謹慎駕駛。

  4、海事等相關部門要加強巡查力度,采用日常管理和突擊檢查相結合的方式,加大力度打擊運砂船超載等違法行為,對存在違法行為的運砂船,要按照從嚴、從快的原則,依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載,造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。

  5、要充分利用相關課題研究成果,通過“鏈網工程”,發揮各職能部門的作用,齊抓共管,以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點,同時在運砂船運輸生產的其他各環節上,也予以嚴打和施壓,以全面杜絕運砂船違法、違章行為。

  (三)改善通航環境,提供優質服務

  轄區航道復雜,橋梁多,航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行,加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽,因此,轄區通航環境不容樂觀。為此,就如何改善轄區通航環境,建議如下:

  1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理,改善港口通航環境。

  2、各業主單位要提高安全意識,嚴格按照“兩防”等要求,切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護,確保助航標志處于正常狀態。

  3、在目前情況下,相關部門或船舶代理單位應提高服務質量,應主動向外籍港船舶提供咨詢服務。

  4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理,在重要時段要派人實施連續職守,同時,各單位要配置相關的宣傳器材,加強對過往船舶的宣傳和指揮。

  5、做好巡查工作,對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為,要進行嚴厲的打擊,進一步維護好轄區的通航環境。

  (四)嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作

  航行中,因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮,嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作,是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視,嚴格按有關規定,認真履行好自己的職責,仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作,對發現的缺陷,應及時糾正,不得存在半點僥幸心理,確保船舶航行安全。

  (五)加大對船公司行業管理

  目前許多船公司以掛靠經營為主,公司對船舶的實際營運情況和船員配備情況了解甚少,缺乏一套有針對性的管理辦法和措施,無法壓束船舶各種活動,帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強對船公司的行業管理,同時海事機構也要加強對船公司監督檢查,以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施,并全面予以落實,切實提高其管理水平。

  事故分析報告 篇5

  調查時間:X年X月X日星期X18:10

  調查人員:發展中心:王、鄭、劉

  X公司安全部:劉X

  調查內容:XX車間工傷事故

  事故發生時間:

  事故發生地點:

  當事人:郭某、申某、牛某

  負責人:車間主任——申某

  安全部負責人——劉X

  事故處理:事故發生當天早上5:30左右,事故發生后相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫院接受治療。經醫院檢查和包扎后因院方無再植技術而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經接受了再植技術和植皮,醫院表示經過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩定。

  當事人對事故的描述:

  郭某——與傷者搭檔工作,并負責指揮天車

  牛某——天車工

  郭某的說法:

  事故發生當時,郭正與申合作,準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作,給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位于擺放底部的工件,磁鐵沒有吸好,在起吊過程中工件滑開,并碰到了位于上部的另一個工件,致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件,滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去,致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

  牛某的說法:

  郭某平時干活比較老實,來的早干的多。申在當天凌晨一點多才到(本來交接班時間應在午夜12時),此時 郭已經將活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活時可能帶有情緒。而申也很犟,你讓我干這個我偏不干這個,二人干活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件,申也認為下部的已經上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著,起不起來,且申還在工件周圍作業。但是指揮讓起吊下部的,申也同意,她認為申有防范意識,于是先將工件起了一下,意在提醒申躲讓。申也躲了一下,身體向后撤開,于是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業,并沒有完全撤離,致使在天車起吊下部工件時,上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

  對事故的反思:

  1、事故發生后,安全部第一時間啟用緊急備用金,將傷者送往醫院進行救治。

  及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。——應急措施很重要,關乎單位和每個員工的切身利益。

  2、事故發生后,安全部前去事故發生場地拍照取證,但第一現場已經被破壞,為取證和工傷鑒定增加了難度。——加強員工安全知識培訓,保護好事發現場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調查,以便于總結類似事件的經驗教訓,以免重蹈覆轍。

  3、車間主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,但由于車間工作人員流動頻繁,工作難度大。盡最大可能把能想到的`考慮到的安全隱患已經全部印發資料下發學習,但考慮的細節還不夠。以這件事情為例,考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題,但像上零件這樣的細節考慮不夠周全,對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少,平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育,多說、多講、多看,讓員工進一步了解各工種的工作流程,加強安全防范意識。做到安全以預防為主,防微杜漸。——生產過程中的安全問題,不僅僅是可以

  看得見得操作安全,還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題,及時發現和了解情況,和員工進行及時有效的溝通,避免員工帶情緒上班,讓員工在工作時能夠集中精神,減少安全事故的發生。

  事故分析報告 篇6

  一、事故概況

  12月2日上午8時20分左右,公司7名工人在陽陸七號熱能加熱站工作。2m平臺除氧器動火時,未發現下平臺有易燃油漆。在動火作業期間,火星落入油漆桶,導致油漆桶起火。

  二、事故原因分析

  1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業前未對周圍工作環境進行認真檢查和清理,事故的直接原因是油漆桶內仍有可燃物。

  2.班長對電焊、氣割要求管理不嚴,實施措施不嚴,工作粗心,導致施工現場作業人員工作粗心,安全總監孫波缺乏有效監督,是事故的間接原因。

  三、事故責任劃分

  1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業前未嚴格按照措施將易燃品清理出施工區域,對事故負有直接責任。

  2.安全負責人孫波對陳明健不遵守措施的操作行為進行了有效監督,并對事故的發生負有主要責任。

  3.項目部對員工管理不嚴格,教育不夠,施工未嚴格按照措施進行,現場管理不到位,安全意識薄弱,項目部負責教育管理不到位。

  四、事故預防措施

  1.電焊、氣割作業前,必須將作業現場及附近的易燃易爆物品徹底清理干凈。

  2.施工現場必須配備足夠且合格的滅火器、防火砂、水源等消防設施和設備。

  3.嚴格執行《電焊、氣割作業安全技術措施》的其他規定。

  4.加強措施的.研究和落實,提高安全意識和防范技能,杜絕事故發生。

  五、事故經歷和感受

  在這起未遂事故發生后,可以想象,如果事故擴大并導致火災,后果是無法想象的。火災發生后,會產生大量有毒有害氣體一氧化碳,給安全生產和員工生命財產帶來巨大損失。因此,必須嚴格按措施進行作業,嚴格現場管理,加強互保和聯保,防止此類事故和現象的發生。

  記者:XXX

  20xx年XX月XX日

  事故分析報告 篇7

  一、事故件數:

  2020年1-12月車隊共上報事故12件,占7件,路占3件761路占2件。其中客傷3件,行車事故9件,與行人接觸3件,與機動車接觸6件,,事故件數與2019年同期的減少3件。下降20%。

  二、通過分析發現,10年以上駕齡的駕駛員發生事故3件占總數的25%,3年以下駕齡的駕駛員發生事故3件,占總數的25%。與機動車接觸事故6件,占總數的50%,客傷事故3件,占總數的`25%,從時間上分析,早平峰和午平峰發生事故8件,占總數的67%,晚高峰發生事故2件,占總數的17%,12件事故,其中6件機動車接觸事故發生在平峰時間段的有4 件,經過分析說明,駕駛員在平峰時段,安全行車意識有待提高,精神不集中,觀察不周,發現情況晚,采取措施晚 ,對存在的隱患認識不足。

  1、事故結案情況:截止目前,2020年事故全部結案,2020年全年無違法攝錄匯轉,現案事故借款91969.34元,積案事故借款59061.90元。

  2、積案事故情況:行車1件,2019年8月16日事故法院審理中。

  3、客傷1件,8路,2019年12月27日客傷事故正在商談中(家屬在北京,因疫情原因無法回津,)

  2020全年違紀匯總:16人次19項違紀

  三、2021年工作目標

  1.杜絕重大傷亡行車事故的發生。將事故件數控制在個位數。

  2、加強安全防范工作,加大上車,上崗檢查力度,對違法違紀駕駛員嚴格兌現安全晉級考核,將違法和事故苗頭扼殺在萌芽狀態。

  3、加強對今年發生過事故人員、重點人,新學員,3年以下、10年以上駕齡的駕駛員,安全行車培訓工作,同

  4、降低一般行車事故率,提高安全行車意識,提高對特需乘客的服務意識,提高對安全隱患的認識程度,杜絕重大客傷事故發生,努力將全年事故件數控制在個位數。

  5、提高積案事故結案率,提高交卷,報卷率。

  6、嚴格落實基礎考核工作,加強基礎賬目填寫。

  事故分析報告 篇8

  事故發生后,當事人或者事故現場有關人員應及時采取自救措施,保護事故現場,并立即報告本單位負責人;事故單位負責人接到事故報告后,應迅速啟動事故應急救援預案,采取有效措施組織搶救,防止事故擴大或者發生次生事故,減少人員傷亡和財產損失。

  一、重要證據應妥善保護:發生一般、重大、特大、特別重大安全事故的生產經營單位主要負責人和有關人員應立即趕赴事故現場,不得在事故搶救期間和調查處理期間擅離職守或逃匿;不在單位的應立即返回。

  事故現場的重要證據應當妥善保護,任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅有關證據。由于搶救、防止事故擴大需要移動現場物體時,應當作出標志、繪制現場簡圖、拍攝現場照片,事故搶救完成后,事故現場能夠恢復原狀的應當恢復原狀。一般、重大、特大、特別重大事故現場需經安全生產監管部門和有關部門同意,方可撤除和清理。

  二、重特大事故2小時內報告:安全事故發生后,有關部門的負責人應立即趕赴現場進行調查和處理。事故報告工作應符合下列規定:發生安全事故,由事故所屬車輛駕駛員在事故發生后立即向分公司報告。

  三、60日內完成事故調查:事故調查組應當自事故發生之日起60日內完成事故調查工作、寫出事故調查報告并報有權作出事故批

  復結案的.安全生產監管部門,特殊情況一般不得超過90日。

  輕傷事故由事故單位根據事故調查報告批復結案。事故單位自作出批復結案之日起10日內,報所在地安全生產監管部門備案。

  安全生產監管部門應在接到事故調查報告30日內對事故進行批復結案,特殊情況不得超過60日。自作出結案批復之日起10日內,報上一級安全生產監管部門備案。生產安全事故等級分六類:

  輕傷事故:指只有輕傷但沒有重傷和死亡的事故;

  重傷事故:指一次重傷(含急性中毒,下同)3人以下、沒有死亡的事故(本辦法所稱“以上”,包含本數;所稱“以下”,不包含本數,下同);

  一般安全事故:指一次死亡3人以下,或重傷3人以上10人以下,或直接經濟損失50萬元以上100萬元以下的事故;

  重大安全事故:指一次死亡3人以上10人以下,或重傷10人以上50人以下,或直接經濟損失100萬元以上500萬元以下的事故;

  特大安全事故:指一次死亡10人以上30人以下,或重傷50人以上100人以下,或直接經濟損失500萬元以上1000萬元以下的事故;

  特別重大安全事故:指一次死亡30人以上,或重傷100人以上,或直接經濟損失1000萬元以上的事故。安全生產事故報告和調查處理制度

  一、事故發生后,街道領導和有關人員應在第一時間趕赴事故現場,采取有效措施組織搶救,減少人員傷亡和財產損失。

  二、事故發生后,街道安全生產監督管理人員應在時限內,及時、準確、完整地報告事故情況,做到不遲報、不漏報、不謊報、不瞞報。

  三、認真做好地區安全穩定工作,積極配合有關部門、事故單位做好事故傷亡人員(親屬)的善后工作,積極配合事故調查組的各項工作。

  四、監督事故發生單位嚴格落實防范和整改措施,防止事故事態擴大和再次發生。

  事故分析報告 篇9

  施工現場機械設備事故處理制度有哪些?

  為合理處理由于使用、維修、管理不當等原因而造成機械設備非正常損壞的'統稱為機械事故,事故分類

  一般事故:機械設備直接經濟損失為~20000元,或因損壞造成停工7~14天者。

  大事故:機械設備直接經濟損失為20001~50000元,或因損壞造成停工15~30天者。

  重大事故:機械設備直接經濟損失為50001元以上,或因損壞造成停工31天以上者,非責任事故:指事前不可預料的自然災害所造成的破壞行為。

  事故處理原則

  事故發生后應先搶救受傷人員,保護事故現場,以利于事故的分析處理。

  各類事故發生后,都應進行認真的檢查、分析,任何人不得隱瞞不報,弄虛作假。

  嚴格執行三不放過原則,即事故原因分析不清不放過、事故責任者與群眾未受到教育不放過、沒有防范措施不放過。

  事故處理方法

  一般事故由分公司處理,并填寫《設備事故報告表》報公司設備管理部備案。

  大事故由公司處理,并填寫《設備事故報告表》報總公司主管部門備案。

  重大事故由公司設備管理部逐級上班,按上級有關部門指示精神對事故進行分析并提出處理意見,報送總公司主管部門審批,并填寫《設備事故報告表》。

  事故分析報告 篇10

  一、事故概況

  20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠風壓機房,新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工,振動器聯接電纜線漏電觸人事件,受傷人龐發榮吃過中午飯后,準備施工,當他的手觸到振動器聯接電纜線時,被電當場擊倒,此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開,龐發榮此時倒在地上已經昏迷,然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺,觀察他的心脈跳動緩慢,立即對他進行人工呼吸,同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療,經過兩個小時后清醒,在醫院治療6天后,出院回家休養。

  二、事故分析

  1、通過6:11電觸人事故,此次事故的`發生,公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育,但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。

  2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、)管理工作,對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育,對施工現場的管理,跟班作業不到,落實不到,對

  安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念,作為質檢部門沒有認真把“安全發展,預防第一”當首要任何來抓,沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。

  3、項目部:在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意,對隊組員工安全教育不到位,平時跟蹤落實工作力度不夠,沒有認真把平時預見發生的事情,苗頭處理在萌發狀態,根據施工現場的環境特點,在思想上高度重視施工安全生產管理制度。

  4、隊組長:作為施工隊組長,缺乏安全生產教育,現場管理不到位,監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠,安全意識淡薄,對一線員工安全管理教育落實不到位,聯保互保、三不傷害不到位。

  三、總結及要求

  1、通過此次事故的發生,暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹,安全意識差,要求今后工作中,杜絕此類事件發生。

  2、加強各職能部門的安全知識意識,必須加強對施工現場的巡查力度,同時發現安全隱患立即排除。

  3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習,對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透,必須跟蹤管理。

  4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責,當工作點分散,監護有困難時,每個工作點要增設專責監護人。

  5、堅持以人為本,開展安全知識教育,尤其是加強工作負責人的安全職責教育,提高員工的安全意識和自我保護意識。

  四、事故處理建議:

  第一責任,安全質檢部門對安全工作監促,落實履行職責不到位,罰楊富600元,劉發揚200元,李興民200元,周興紅200元。

  第二責任:項目部,對施工現場監管不到位罰300元。

  事故分析報告 篇11

  醫療糾紛發生原因分析通過對深圳市某醫院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫患糾紛案例進行逐一的分析,然后提煉出引起糾紛發生的共性原因,歸納為六個方面:

  (1)業務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。

  (2)診療效果不佳。包括手術或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。

  (3)管理環節疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。

  (4)職業道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫療相關制度規范、對病人不負責、態度生硬等。

  (5)并發癥和醫療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。

  (6)治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發現、延誤最佳搶救時機等。

  醫療糾紛的發生特點

  此次調查結果顯示:在87例醫療糾紛案例中,外科的醫療糾紛發生數和發生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發生糾紛較多,且絕大多數與手術有關。由此可見,手術操作的不確定性、即風險性仍是醫療糾紛的主要矛盾。

  外科作為一級學科,其下轄科室多,病種多,急癥多、術后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀,患者對診療效果的過高期望,以及醫患雙方溝通不力等一些繁雜因素,導致了外科的醫療糾紛發生率居高不下。

  婦產科一直是醫療糾紛的高發科室,婦產科尤其是產科的醫療糾紛與其他科室的醫療糾紛有很大的不同,一是產婦的醫療和處理都涉及到胎兒安全,甚至關系到胎兒的生命,責任重大。二是到醫院生小孩是一個高興的事,一旦出現意外,本人和家屬的情緒波動大,不容易調解。患者及家屬懷著焦急和期盼的心情來到醫院,就是希望治好病,解除痛苦,希望醫生技術高超,醫到病除。

  由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現代醫學的局限性,妊娠分娩仍然存在許多風險,如母胎并發癥和不良妊娠結局的可能性,甚至危及母嬰的生命安全。

  一些無法在產前檢出的疾病,一旦在新生兒身上被發現,容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒,對醫療護理服務的需求較高,難以滿足。當醫療結局與患者的期望出現差距時,往往導致醫療糾紛的發生。

  此次調查結果顯示數量排在后面的內科,賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發生糾紛最多。內科醫療糾紛反映在診斷上的'特點是初診時容易誤診漏診,或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主,診斷思路有一定難度,因此漏診誤診容易發生。如果發現或糾正不及時,常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發生在對治療認識上的分歧。多發生在急危重病員和疑難復雜病員治療過程中,與及出現危重情況后的醫患溝通、處臵缺乏技巧。

  醫療糾紛的影響因素

  在案例分析的過程中,我們將醫療糾紛產生的原因歸納為業務水平不足、診療效果不佳、管理環節疏漏、職業道德缺失、并發癥和醫療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上,產生醫療糾紛的原因紛繁復雜,不僅有院方的管理和技術因素,也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此,我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。

  一、醫療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高,患者的法律意識也有了空前的提高,在就醫過程當中,醫務人員不恰當的一句話或不規范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯,而引起醫療糾紛。

  患方對醫療知識認知不足。醫療行業的專業性較強,使得醫患雙方的知識不對等。醫學科學有諸多的未知性,很多的醫療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下,由于患方缺乏對醫療行業的了解,也會引發醫療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合并癥、后遺癥,對手術或操作可能出現的并發癥,對某些不良后果,以及對醫療過程中可能會發生的醫療意外等不理解,認為上述不良后果的發生是醫務人員的過錯造成,要求醫療機構承擔責任。而對于有些疾病,以現有醫學水平,醫務人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫療結果期望值過高,就會對結果產生極大的失望,不能接受現實,從而與醫療機構或醫務人員產生糾紛。

  二、醫療糾紛與院方因素從醫院內部來看,導致醫療糾紛的原因有業務水平不足、并發癥和醫療意外、職業道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環節疏漏等。

  帕累托圖分析的結果顯示:在這些原因中,業務水平不足、并發癥和醫療意外、職業道德缺失是導致醫療糾紛的主要原因。

  (一)業務水平不足醫務人員是醫療服務的直接提供者,醫務人員水平的高低直接影響到醫療服務的質量和病人的安危。

  醫療糾紛案例原因分析顯示:有28例醫療糾紛是因為業務水平不足所致,占所有原因的32.18%,在醫療糾紛原因順位中位居第一。醫務人員業務水平不足主要體現在:臨床經驗不足,對某些疾病診斷、鑒別認識不清,未能及時會診或適應癥考慮不當;對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠,缺乏操作經驗,不能有效地防范和減少并發癥;缺乏藥理知識,用藥不當,藥物用法用量不準確,未能采取防范藥物副作用的有效措施;不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果,不結合臨床實際情況,造成漏診誤診。

  (二)并發癥與醫療意外并發癥是醫療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一,對此應當高度重視。

  醫療糾紛案例原因分析顯示:有16例醫療糾紛是因為并發癥與醫療意外所致,占所有原因的18.39%,在醫療糾紛原因順位中位居第二。并發癥是指在某一種疾病的治療過程中,發生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。

  并發癥包括可以避免的并發癥和不可避免的并發癥,作這樣的區分在法律上是有很大意義的。如果醫務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發癥的發生,則在主觀上不存在過錯,醫院不需要承擔賠償責任。如果醫務人員未盡到注意義務,導致本可以避免的并發癥出現,其在主觀上存在過錯,并且和患者的損害后果存在因果關系,則醫院需要承擔相應的賠償責任。患者到醫院就診希望得到良好的醫治,

  但現代醫學水平尚未達到人們預期的目標,在治療過程中有許多不盡人意的地方,治療后常常產生一些難以避免的并發癥和后遺癥,但病人及家屬不理解,認為是醫院的過錯,花錢來醫院治病就應當治好。盡管在治療之前醫師會向患者及其家屬告之可能發生的并發癥,在手術同意書上認定簽字,履行了告知義務,但有的患者出現并發癥后仍然找醫院麻煩,要求繼續免費治療或到要醫院作經濟賠償。

  事故分析報告 篇12

  隨著社會的不斷進步,人們生活水平的大幅度提高,我國的經濟越來越發達,交通是越來越便利,撇開飛機、火車、輪船不說,就單單公路交通的發展已經讓人大為吃驚,短短的改革開放30年讓中國現在的交通地圖上布滿了穿越南北,橫七豎八的公路,就像蜘蛛結的網似的,從高速、省道、鄉村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。

  本來,看到國家日新月異,飛速發展是值得每個人高興和驕傲的,但其中又隱藏著一些隱患,這又不免讓人有些擔憂。去過幾次大城市,堵車現象很常見,在這幾次的回家過程中,也發現我們那種小地方,小市區、小縣城的堵車現象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城里人開得起,如今的農民也開上了各種各樣的小轎車,隨著交通的便利,車輛的增多,交通事故也隨之越來越多,我們不可能為了避免事故的發生而去控制車輛的生產,然而我們只能盡量的避免事故的發生。雖然國家制訂了相關的管理措施和法律,但交通事故的發生仍是很常見。所以我和我的小組針對相關問題做了這次調查,我們希望每個人都能看到自己的親人高高興興出去,平平安安歸來。

  預防措施:

  國家應當加大交通管理力度,把事故防范工作切實列入政府工作的議事日程,形成對策研究,措施制定,部署實施,監督評估等完整的事故防范工作運行機制;同時政府要健全和完善交通安全責任管理體系,把交通安全作為重中之重。

  利用各種宣傳教育渠道,提高國民的道德素質和交通事故的自我防范能力。學校、家庭、社會、交警要堅持交通安全從娃娃抓起的戰略方針政策,定期對中小學生進行交通安全常識和法制教育,要把主干線公路沿線的鄉、鎮、村莊和中小學校全部建成交通安全村和小交警學校,采取群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進行宣傳教育的增強,不斷提高受教育者的思想道德和科學文化素質。

  深入調查研究,加強對轄區內事故多發路段和危險路段的治理,完善路面交通設施。在目前道路不堪入流、車流重負,呈超飽和狀態的條件下,強化路面治理,完善路面交通設施建設,充分利用現有路面狀況進行交通渠化,是解決人、車、路矛盾的應急方法,也是向交通設施要警力,提高道路通行能力,緩解目前警力嚴重不足的一個重要舉措。

  狠抓源頭管理,加大專業運輸單位和個體的整治力度強化內部安全管理機制。國家頒布政策,回收那些廢舊的,不安全不經濟排污超標的車輛,確保車輛性能更新,結構優化。要通過放開汽車注冊、登記優先公共交通、擴大機動車專用道等政策,有計劃地限制非機動車、二輪摩托車保有量的膨脹;要大力發展和推廣有利于提高汽車安全性能的產業和技術,使車輛防御交通事故傷害的.能力不斷增強。對個體車輛,關鍵是要把分散的個體車主、駕駛員組織起來,加強管成立駕協工作站領導下的安全管理聯合組織,明確管理制度、章程職責權限,經費收支,切實加強對個體車主和駕駛員的管理教育,落實各項安全管理制度。

  進一步改革勤務制度,落實領導安全目標責任制和路段承包責任制,加大路面執法力度,提高管理覆蓋面。針對市場經濟條件下,傳統的靜態交通管理已不適應的現狀,必須推行勤務制度改革,合理調配警力向一線傾斜,把早高峰到晚高峰工作制擴展為多次高峰,實行錯時上崗和彈性工作制,對重點路段、高峰時間、主干線,實行定人員、定路段、定職責、定獎懲、包安全暢通的勤務制度,全天候管理;有條件的地方,要把警力從崗臺指揮中解放出來,用于路面巡邏,加大動態違章的查糾力度,機動靈活,減少管理盲區,形成點、線、面為一體的區域化管理。對無牌無證,農用車、三輪車載人,報廢車上路行駛,明顯三超車輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強超強會等嚴重違章行為要嚴格重罰,決不能姑息遷就。另外,根據季節的不同和一個時期的交通形勢,采取相應的專項治理措施和城區交通秩序整頓活動,也是壓事故、保暢通的一個重要舉措。尤其對交通肇事犯罪要加大打擊力度,凡發生特大事故要堅持按照三不放過(即事故原因分析不清不放過,事故責任者和群眾沒有受到教育不放過,沒有防范措施不放過)的原則,認真追究有關人員的責任;對構成交通肇事罪的,要嚴格依法追究刑事責任。

  結語:

  我們認為交通法是生命之友,如果你無視交通法,把它視為兒戲,你就隨時可能遇到危險,如果你能時時處處嚴格遵守交通法,你的安全系數將大大提高。所以我國迫在眉睫的事情應該還是在全國范圍內盡的努力去普及《交通法》,只有懂法、守法才能減少事故的發生。

  在此,我衷心的祝愿國家繁榮富強,飛速發展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安,免于車禍。

  事故分析報告 篇13

  xxxxX:

  一、事故發生單位概況

  企業詳細名稱:ABC有限公司

  地址:xxxx市xxxx區xxxx路X號

  經濟類型:xxxxxxxx行業分類:參考GB/T4754-20xxxx

  隸屬關系:直接主管部門:

  組織機構代碼:xxxxxxxxxxxxxxxx-X法定代表人:xxxxX

  從業人員總數:xxxxX人企業規模:xxxx

  聯系人:xxxxX聯系電話:xxxxxxxxxxxxxxxx

  二、事故概況

  事故地點:ABC有限公司xxxxX廠房xxxx生產線xxxx機械

  事故發生時間:20xx年X月xxxx日xxxx時xxxx分

  事故類別:xxxxxxxx

  事故嚴重級別:一般事故

  事故損失工作日總數:xxxxX天

  事故原因:xxxxxxxxxxxxxxxxX

  三、人員傷亡情況:死亡人、重傷X人、輕傷人

  xxxxX男/女xxxx高中合同xxxxxxxxxxxxxxxxX年xxxx

  傷害部位受傷性質損失工作日傷害程度備注

  xxxxxxxxxxxx日身體某部分受傷情況籍貫

  四、本次事故經濟損失(萬元):xxxx萬元

  (1)直接經濟損失(萬元):xxxx萬元

  ①人員傷亡后所支出的費用:包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

  ②善后處理費用:包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;

  ③財產損失價值:包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

  (2)間接經濟損失(萬元):xxxx萬元

  ①停產、減產損失的價值:

  ②工作損失價值:

  ③源損失價值:

  ④治理環境污染的費用:

  ⑤補充新員工的.培訓費用:

  ⑥其他損失費用:

  五、事故詳細經過

  事故調查組必須查明事故發生的經過,事故經過應包括以下內容:

  (1)事故發生前,事故發生單位生產作業狀況;

  (2)事故發生的具體時間、地點;

  (3)事故現場狀況及事故現場保護情況;

  (4)事故發生后采取的應急處置措施情況。

  xxxxX

  20xx年X月xxxx日

  事故分析報告 篇14

  一、工傷事故調查報告

  1、工傷事故發生后,負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。

  2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時,應立即報主管部門和其他相關職能部門。

  3、應盡可能保護現場,迅速采取必要措施搶救人員和財產,防止事故的擴大。

  4、如特殊情景需要對現場進行損壞時,應將現場作標記或記錄。

  二、工傷事故調查和分析

  1、輕傷和重傷事故,由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。

  2、凡由上級機關插手的'事故,公司按要求盡努力進取協助調查。

  3、凡調查涉及到的單位和個人,必須如實向有關人員回答有關的提問,供給有關的證據和證詞。不準弄虛作假,隱瞞事故真相。

  4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。

  5、召開事故分析會,確定事故處理的意見防范措施的提議。

  6、寫出事故調查報告。

  三、工傷事故處理和結案歸檔

  1、由本公司處理的工傷事故,必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。

  2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情景寫出書面材料,向有關部門報告。

  3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

  4、對本公司處理不服的,可向上級有關部門提出異議和起訴。

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