關于供貨協議書模板錦集6篇

　　隨著社會不斷地進步，用到協議的地方越來越多，協議具有法律效力，確立某種法律關系。一起來參考協議是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的供貨協議書6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

供貨協議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》等有關法律法規的規定，經友好協商一致，就乙方為甲方供應可口可樂飲料系列有關事宜，簽訂本協議。

　　一．甲方確立乙方為可口可樂飲料系列的供應商。乙方確認按本協議約定向甲方供應其飲料。雙方均同意建立長期、穩定的供貨協作關系。

　　二．為保持乙方對甲方穩定供貨為目的， 對于甲方的月要貨量，甲方以月計劃單形式向乙方訂貨，乙方對此予以回簽的方式成立。對于突發要貨，甲方以追加訂單形式向乙方訂貨，乙方也對此予以回簽的方式成立。乙方不論由于何種主觀原因或客觀原因，不能滿足甲方的要貨計劃，必須提前通知甲方。如因突發事故不能向甲方按時交貨，應在突發事故發生之日起三日內書面通知甲方并說明事故的性質和可能延續的時間。一旦恢復生產應盡早向甲方交貨。

　　三.乙方在貨物出廠前，乙方應檢驗產品是否漏氣、過期，保證發送甲方認可合格的貨物。

　　四．乙方應具有100%的按時交貨能力，拒絕訂單與逾期供貨。乙方無故拒絕甲方訂單，應按照拒絕訂單貨物金額的百分之三十向甲方支付違約金。乙方未按要求逾期交貨時，將按延遲天數乘以逾期供貨部分貨款之千分之四計算違約金，逾期超過三天，視為乙方不能供貨，參照乙方無故拒絕甲方訂單處理。

　　五．如果甲方在銷售中發現乙方貨物有漏氣、過期等其他問題，乙方應在接到甲方通知（電話或書面）后的24小時內到達，為甲方進行退貨或更換

　　六． 貨到后，甲方經使用合格后，每月底對乙方本月所發貨數量進行統計，統計表單經乙方簽字確認后，乙方在本月_____日之前將發票交與甲方，甲方在發票入帳后月結_____天內付款。

　　七．本協議未盡事宜，雙方協商解決；協議的變更及修改須經雙方同意，以書面形式變更。

　　本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。 本協議一式二份，由甲乙雙方各執一份。

　　甲方： 乙方：

　　代表： 代表：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

供貨協議書 篇2

　　合同編號：ZD-2011007

　　供方： 北京質鼎貿易發展有限公司 (以下簡稱乙方) 需方： 北京佰誠恒盛商貿有限公司 (以下簡稱甲方) 經協商同意，根據中華人民共和國經濟法的規定，訂立合同如下：

　　第一條甲方向乙方訂貨總值為人民幣2725200萬元。其產品名稱、規格、單價、總價等如表所列。

　　訂單雙方確認之日起乙方需向甲方提供總貨款35%作為定金（即人民幣953820元），按照乙方的需求送貨，貨物經乙方驗收合格后，收貨現場當場結清貨款，（全部貨款應在貨物供應結束時全部付清款項） 第三條．條驗收方法; 由甲方現場驗收，乙方應確保質量合格，如出現問題，乙方在接到甲方通知24小時負責處理解決。

　　1.交貨方式：甲方提供一定的材料驗收場地，保證貨運道路暢通。 2.交貨地點：北京恒盛商貿

　　3.交貨日期：所以貨物必須于20xx年12月29號之前完畢。（交貨前提前3天 電話通知）4.運 輸 費：包含在貨款內 第四條． 經濟責任

　　(一)乙方應負的經濟責任

　　1.產品. 品種、數量. 規格、質量不符本合同規定時，甲方同意利用者，按質論價。不能利用的，乙方應負責保退、保換。由于上述原因致延誤交貨時間，每逾期一日，乙方應按逾期交貨部分貨款總值的萬分之三計算向甲方償付逾期交貨的違約金。

　　2.乙方未按本合同規定的產品數量交貨時，少交的部分，甲方如果需要，應照數補交。甲方如不需要，可以退貨。由于退貨所造成的損失，由乙方承擔。如甲方需要而乙方不能交貨，則乙方應付給甲方不能交貨部分貨款總值的5%的罰金。

　　3.產品交貨時間不符合同規定時，每延期一天，乙方應償付甲方以延期交貨部分貨款總值萬分之三的罰金。

　　(二)甲方應負的經濟責任

　　1.甲方如中途變更產品 品種、規格、質量 ，應償付變更部分貨款總值%的罰金。2.甲方如中途退貨，應事先與乙方協商，乙方同意退貨的，應由甲方償付乙方退貨部分貨款總值%的罰金。乙方不同意退貨的，甲方仍按合同規定收貨。

　　3. 如甲方未按規定日期提貨，每延期一天，應償付乙方以延期提貨部分貨款總額萬分之三的罰金。

　　4.甲方如未按規定日期向乙方付款，每延期一天，應按延期付款總額萬分之三計算付給乙方，作為延期罰金。

　　5.乙方送貨或代運的產品，如甲方拒絕接貨，甲方應承擔因此而造成的損失和運輸費用及罰金。 第五條．條甲、乙、任何一方如要求全部或部分注銷合同，必須提出充分理由，經雙方協商，并報請上級主管部門備案。提出注銷合同一方須向對方償付注銷合同部分總額 % 的補 償金。 第六條如因生產資料、生產設備、生產工藝或市場發生重大變化，乙方須變更產品、規格、質量、時，應提前__天與甲方協商。

　　第七條本合同所訂一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如一方單獨變更、修改本合同，對方有權拒絕生產或收貨，并要求單獨變更、修改合同一方賠償一切損失。

　　第八條甲、乙任何一方如確因不可抗力的原因，不能履行本合同時，應及時向對方通知不能履行或須延期履行，部分履行合同的理由。在取得對方主管機關證明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承擔違約責任。

　　第九條本合同在執行中如發生爭議或糾紛，甲、乙雙方應協商解決，解決不了時，任何一方均可向國家規定的合同管理機關申請調解仲裁。如一方對仲裁不服，可于接到仲裁書后15日內向人民法院起訴。

　　第十條本合同共一式四份，由甲、乙雙方各執正本一份、并報雙方主管部門各一份。訂立合同人：

　　甲方：北京質鼎貿易發展有限公司 經辦人： (蓋章)地 址： 電 話： 開戶銀行： 帳號： __年 __月 __日

　　乙方；北京佰誠恒盛商貿有限公司 經辦人：(蓋章) 地 址： 電 話： 開戶銀行；

　　帳戶：__年__ 月__ 日

供貨協議書 篇3

　　購貨方： (以下簡稱甲方)

　　供貨方： (以下簡稱乙方)

　　甲方因生產經營需要向乙方采購物料，雙方本著平等、互惠互利的交易原則，經友好協商就供貨事宜達成如下協議：

　　1、甲、乙方雙方自本協議簽訂之日起即形成供需合作伙伴關系，甲方作為乙方的客戶，乙方負有依照甲方訂單要求按質按量按交期供貨的義務，承擔保質保量保交期的相關責任。

　　2、乙方向甲方供應的物料包含以下產品(在本協議中統一簡稱為物料)： 3、乙方承諾各批次提供的物料在工藝流程及其質量控制、物料檢驗等各個質量控制環節保持穩定的基礎上，保證該批次物料與經過甲方確認的樣品在外觀及其他技術指標方面相一致。否則乙方應無條件退貨或換貨，因此給甲方造成生產或延誤出貨交期的損失由乙方承擔。

　　4、乙方每批供貨須按甲方訂單要求執行，及時送達，響應時間最遲不得超過甲方交期。如不能按期交貨須事先與甲方協商，征得甲方的同意方可延期。如果乙方一再要求延期，影響到了甲方正常生產，又不予應急處理，甲方可單方取消訂單并追究乙方的責任(以追償經濟損失為優先)。

　　5、如果甲、乙雙方所確認的采購報價是含運輸費的(即承諾送貨到廠的)，如因乙方原因不能及時送貨，而由甲方安排車輛前去乙方取貨，乙方應按市場運輸價格補償甲方取貨的運輸費用。

　　6、供貨物料品種、規格、要求及價格：依甲方采購單載明品種、規格要求執行;價格以經甲乙雙方確認的報價單價格為準。如乙方調整產品價格，應事先及時通知甲方，經與甲方協商一致并得到同意后方可執行新價格，未經甲方認可的乙方單方調價無效。

　　7、乙方供應的物料被甲方應用到(甲方)產品中，如果是因乙方物料質量缺陷給甲方客戶造成損失，而導致甲方被客戶追究法律責任和要求賠償損失時，乙方承擔由此產生的全部損失和法律責任。

　　8、乙方供應的物料如果經檢驗不符合甲方的驗收質量標準，在不影響使用性能的情況下，根據不符合質量標準的程度，如乙方按_____%—_____%不等的折扣給予補償，甲方可作特采。

　　9、當甲方因質量或所送貨品種與訂單不符等原因，明確通知乙方退貨或換貨時，乙方必須最遲在三天之內前來配合處理，超過三天不來處理的，甲方有權按無貨主任意處置，乙方的經濟損失自行承擔。

　　10、為保證乙方所供物料在品質、數量、交期等方面的承諾，甲、乙雙方簽訂合同時，乙方須向甲方交納人民幣_____ 元的保證金，在甲、乙雙方終止合作且甲方的存貨處理完畢、無品質異常或售后服務期滿后，甲方將保證金如數退還給乙方。

　　11、乙方與甲方合作期間，承諾不直接或間接同甲方事先已明確的競爭對手有針對損害甲方商業利益的合作，否則因此給甲方造成的損失由乙方補償(補償額度以甲方的實際損失計算)。

　　12、甲、乙雙方合作期間，乙方不得以任何形式賄賂甲方的來料檢驗、收貨、技術性能鑒定、采購等職位的員工，一經發現，甲方將予以乙方5000元以上的處罰。

　　13、貨款結算方式：____________________。

　　14、在乙方供貨等各方面非常配合的情況下，甲方不得拖欠貨款，須按雙方約定的時間及方式結款，否則乙方有權追究甲方責任。甲方事先同乙方協商可以延期結款的'情況除外。

　　15、乙方如果違反本協議的任何一款，視為乙方違約，乙方須承擔由其違約行為而給甲方造成的全部直接損失和間接損失。違約金以實際造成的損失計算。

　　16、甲乙雙方認為需要約定的其它事項：____________________。

　　17、本協議未盡事宜或規定不明之處由甲、乙雙方通過友好協商解決，違反本協議引起爭議的，甲、乙雙方應先盡量協商，不能達到一致的，甲、乙雙方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。雙方應盡可能的繼續履行本協議除爭議事項外的其余部分。

　　18、乙方承認已經閱讀本協議，并確認了解協議中的含義。

　　19、甲、乙雙方合作期間，經雙方確認的往來傳真、電子郵件等，將作為本協議的組成部分，具有協議的效力。

　　20、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，均具同等法律效力，自雙方蓋章簽字之日起生效。

　　購貨方(甲方簽章)： 地址：

　　法定代表人： 購貨經辦人： 年 月 日

　　供貨方(乙方簽章)： 地址： 法定代表人： 供貨經辦人： 年 月 日

供貨協議書 篇4

　　編號：

　　日期：

　　甲方：xxx股份有限公司

　　地址：

　　乙方：xxx有限公司

　　地址：

　　甲乙雙方在充分理解和信任的基礎上，經過友好協商， 達成如下協議：

　　1.雙方將在xx業務方面建立長期的合作關系;

　　2.甲方將從乙方購買甲方自用的xx(不少于300噸/每年)(xx指標見附件);

　　3.乙方將根據甲方的到貨預計以集裝罐方式向甲方供應xx(貨到海門港); 乙方收到甲方合格的信用證起45天內應將貨物運至指定目的港;

　　4.甲方采用信用證方式以美元向乙方支付貨款;

　　5.每批貨物到港后，甲方應在港口官方規定的期限內提貨，否則所產生的任何滯港等費用將由甲方承擔;乙方必須提前至少一周書面通知甲方每批貨物的到港日期;

　　6.甲乙雙方將按季度定價，并參照臺州市場價格(指中國主要供應商);乙方要求的付款條件為海運提單日起90天信用證付款;

　　7.乙方將根據甲方工廠現有生產裝置和技術要求，設計并提供一個xx儲存集裝罐以及一套與之配套的xx送料系統，包括稱重儀，空壓機，吸收系統和連接裝置等(下文中簡稱為“基本xx儲存及送料系統);但是，乙方不負責甲方工廠生產線的整改;

　　8.基本xx儲存及送料系統將在乙方的幫助和監督指導下并根據甲方現有工廠布置及技術要求于20xx年上半年盡早安裝在甲方工廠;該系統將符合雙方的安全標準，并在首次安裝后由雙方共同簽字驗收;

　　9.甲方將負責在設備安裝前按照乙方的要求完成必要的基礎準備工作如土建等，相關費用將由甲方承擔;

　　11.合作期內，甲方將擁有對全部系統(只要甲方連續地從乙方購買xx)免費適當(按照乙方要求的規程)使用的權利并負責日常的維護保養及對系統損壞負責，乙方將負責年度的養護及定期的檢察;

　　12.甲方只能將基本xx儲存及送料系統用于乙方供應的貨物的儲存和傳輸，不能用于未經乙方書面許可的其它用途以及任何擅自的改造;

　　13.乙方將負責儲存集裝罐的更換和年度檢驗;

　　14.每個貨罐的貨物重量溢缺(提單重量與甲方卸貨重量之差)在不超過±0.5%時將被忽略不計，溢缺超過±0.5%時甲方應予記錄并立即通報乙方，并按照乙方建議的方案處理和解決;

　　15.當甲方購買的xx量累計達到1000噸時，乙方將把所擁有該系統份額的第一部分(占總投資的25%)轉讓給甲方;

　　當甲方購買的xx量累計達到20xx噸時，乙方將把所擁有該系統份額的第二部分(占總投資的25%)轉讓給甲方;屆時該基本送料系統(集裝儲罐除外)將歸甲方全權所有。

　　16.協議書雙方簽字后自上述第一日期起一年(12個月)有效，并且有效期將不斷自動延續至下一年度除非任何一方要求終止;

　　17.若一方想要提出終止該合作，則該方須提前90天以書面形式通知另一方;

　　18.事先未經另一方同意，任何一方不得將該協議的條款和條件泄露給第三方。

　　19.該協議中任何未盡適宜，雙方將以友好方式解決;

　　20.此協議的英文版本內容應與中文版本內容一致，兩者具有同等效力。

　　甲方：xxx股份有限公司 乙方：xxx有限公司

　　簽字：_________ 簽字：________

供貨協議書 篇5

　　合同編號：________

　　甲方(供方)：

　　乙方(需方)：

　　經甲、乙雙方友好協商，依平等互利、誠信的原則，特訂立本購銷合同，由甲、乙雙方共同遵照執行：

　　一、方向甲方定購下列貨物，貨品名稱數量及規格如下：

　　略

　　二、訂貨方式：以傳真方式有效。

　　三、交貨時間：經甲、乙雙方協商甲方發貨時間為_____年_____月_____日。(因第三方及不可抗力因素而造成的延期，甲方不承擔責任)

　　四、交貨方式：甲方負責將貨物發往乙方所在城市，乙方自提貨。

　　五、付款方式：乙方應自簽定合同_____日內預付貨款的30%到甲方的帳戶(詳見第十四條)作為定金。甲方財務確認收到剩余_____%的貨款后通知貨運公司放貨。(返利額的執行見返利制度)

　　六、返利制度選擇_____、 本次返利_____、本月返利 _____、

　　銷售獎勵____________________。

　　七、費用分擔：甲方承擔單次單向由甲方運往乙方所在地市的運費，自提、中轉費用由乙方承擔。其它費用由雙方友好協商解決。

　　八、運輸方式：

　　九、乙方應在收到貨品后及時驗收，如有數量、質量等問題，應在收到貨品后(以乙方在貨運單上簽屬的收貨日期為準)三天內以傳真方式向甲方提出。

　　十、售后服務：

　　1.甲方有義務提供_____%的備用機給乙方，但備用機(或樣機)的貨款乙方必須在下批訂單中付于甲方，或者_____天內返還到甲方。

　　2.屬于甲方產品質量問題造成的，自購機之日_____個月保換， _____年內有限保修。

　　3.返修商品由乙方發至甲方處進行維修，乙方發往甲方運費由乙方支付。甲方以最快方式進行維修，返回乙方的運費由甲方支付。

　　4.下列情況，則不在包換、保修范圍內。但我司可提供維修服務并按損壞程度收取元件費和維修費。

　　1)用戶自行拆機或不正確、不正當操作所造成的損壞;

　　2)因運輸及其它不可抗力因素而造成的損壞;

　　3)超過有效保修期，商品標識不符合或涂改的。

　　十一、合同履行期間，甲、乙雙方不得隨意變更或解除合同，如變更或解除合同，需甲、乙雙方以書面形式協商解決。未盡事宜，經雙方協商，作出書面補充，補充約定與本合同具有同等法律效力。

　　十二、凡因執行本合同所發生的或與本合同有關的一切爭議，應由雙方通過友好協商解決。合同任何一方不履行本合同義務或履行合同義務不符合約定的，應當依《中華人民共和國合同法》承擔違約責任。

　　十三、本合同為雙方商務機密，任何一方不得向第三方泄露，造成的不良后果由泄露方承擔。

　　十四、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，并自簽字之日起生效，雙方例行完本次合同終止。

　　十五、補充條例：

　　十六、特別約定：以下帳戶為甲方的有效帳戶，乙方與其它帳戶的資金周轉與甲方無關。

　　購貨單位(甲方)：____(公章) 供貨單位(乙方)：___(公章)

　　法定代表人：_______(公章) 法定代表人：______(蓋章)

　　地址：__________ 地址：_________

　　開戶銀行：________開戶銀行：_______

　　帳號：__________ 帳號：_________

　　電話：__________ 電話：_________

　　____年__月__日訂

供貨協議書 篇6

　　供方：____________________________

　　需方：____________煤電開發有限公司

　　通過競爭性報價，____________煤電開發有限公司（以下簡稱需方）確定______（以下簡稱供方）為設備名稱供貨單位。為明確供、需雙方的權利義務，經協商簽訂本合同，以供雙方信守執行。

　　一、合同金額、交貨時間?

　　1．合同金額：大寫元整（￥_____）。說明已包含的費用。

　　2．交貨時間：_____年_____月_____日。如果需方要求提前或延期交貨，必須提前_____天通知供方，明確具體交貨時間。

　　二、質量要求、技術標準、供方對質量負責的條件和期限：

　　1．符合國際、國家和煤炭行業有關設備質量的規定和規范。

　　2．滿足工程初步設計、設備訂貨清冊、《技術協議》的技術要求，符合產品說明書的要求。

　　3．不發生設備質量事故。

　　4．供方對設備免費提供終生技術服務。

　　三、交貨地點、方式：_____省_____縣____鎮____礦井，供方免費協助需方對設備進行安裝、調試等。

　　四、運輸方式及到達站港和費用負擔：本合同設備由供方在規定時間內運至交貨地點，運輸方式由供方自主決定，運雜費由供方承擔，現場卸車由需方負責。

　　五、合理損耗及計算方法：交貨驗收之前的設備損耗等風險由供方負擔。

　　六、包裝標準、包裝物的供應與回收和費用負擔：由供方按國家有關設備供應的規定標準進行包裝、供應和回收，相關費用由供方負擔。

　　七、驗收標準、方法及提出異議期限：按國家現行驗收標準、規范等有關規定執行，需方在收到設備后可以在合理期限內提出異議。

　　八、隨機備品備件、配件、工具數量及供應辦法：見《技術協議》。

　　九、售后服務

　　1．供方免費為需方現場指導安裝、調試工作，保證現場安裝調試一次性成功，并免費為需方培訓產品操作、維修人員，培訓工作、培訓內容滿足需方工程進度。

　　2．供方保證派出合格的現場服務人員和人月數，滿足工程需要。

　　3．供方產品質量實行三包，質量保證期為設備安裝調試正常運轉后_____個月。在質保期內如出現任何故障，供方負責免費維修、更換、恢復使用。

　　4．供方自接需方關于服務方面通知后應立即予以答復，保證_____小時之內派員趕到現場，會同需方對現場情況作正確判斷，并制出維修、服務計劃及安排，在最短時間內修復產品，使其恢復運行；經需方驗收合格并對其維修服務作出鑒定后維修人員方可離開現場。?

　　5．產品保質期外，免費技術服務，負責以成本價格提供維修元器件、備品備件。

　　十、結算方式及期限

　　1．本合同簽訂生效后_____日內，需方向供方支付合同價款的_____%，作為預付款。

　　2．供方將設備運至交貨地點，需方應在7日內進行驗收，經需方及監理單位驗收合格后_____日內支付設備價款的_____％；設備安裝調試完畢正常運轉一個月后_____日內再支付合同價款的_____％；剩余_____%的設備價款作為質量保證金。

　　3．質量保證金在質保期（自設備安裝調試正常運轉1年或貨到驗收合格后_____個月。以先到者為準）滿后____個月內結清（無息）。

　　十一、如需提供擔保，另立合同擔保書、作為本合同的附件：無。

　　十二、違約責任

　　1．供方的違約責任

　　1．1 設備交貨延期，造成設備安裝延期（因需方的原因除外）的，視情況扣減供方合同價款的_____‰～_____‰。

　　1．2 因設備制造原因或供方責任內的原因，在設備安裝、調試和質保期內發生設備缺陷或質量問題，造成工期延誤或發生質量事故或達不到設計性能要求，由供方負責協調處理并視情況扣減供方相應設備價款的_____%～_____%。

　　1．3 因供方自身原因使提交的設備技術資料延誤，造成設計拖期，視情況扣減供方合同總價款的_____‰～_____‰。

　　十三、解決合同糾紛的方式

　　合同履行過程中發生爭議，供方與需方應及時友好協商解決；協商不成可向需方所在地人民法院起訴。

　　十四、其他約定的事項

　　1．銀行保函：

　　1．1 在需方向供方支付預付款之前，供方需向需方提供與預付款等額的銀行保函。

　　1．2 設備交貨驗收合格后，保函一次性退還。

　　2．合同價款的調整：

　　發生以下情況時，合同價款可予以調整：

　　2．1 因需方的原因增加或減少設備；

　　2．2 因需方的原因變更設備，造成設備價格的增減。

　　3．不可抗力：

　　3．1 不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如：地震、洪水、火災、臺風等自然災害和戰爭、等社會事件。

　　3．2 如果合同生效后發生不可抗力事件，從而阻止合同義務的履行，則供、需雙方均不應認為違約和毀約。

　　3．3 由于不可抗力事件而影響合同義務的履行時

　　，則延遲履行合同義務的期限相當于不可抗力事件影響的時間。

　　3．4 受到不可抗力影響的一方應在不可抗力事件發生后，盡快將發生的不可抗力事件的情況以傳真通知另一方，并在____日內將有關當局出具的證明文件提交給另一方審閱確認，受影響的一方應盡量設法縮小這種影響和由此而引起的延誤，一旦不可抗力的影響消除后，應將此情況立即通知對方。

　　3．5 如雙方對不可抗力事件的影響估計將延續_____日以上時，雙方應通過友好協商解決本合同的執行問題。

　　十五、附則

　　1．本合同所指《技術協議》，系指供方、需方及煤炭工業部濟南設計研究院于_____年_____月_____日簽訂的《_____省_____礦井設備技術協議書》。

　　2．本合同經雙方法定代表人或合法授權代表簽字并加蓋合同專用章后正式生效。

　　3．供方報價書、相關承諾函與本合同具有同等法律效力。在合同履行過程中的相關會議紀要、來往信函等作為本合同的附件具有同等法律效力。

　　4．本合同未盡事宜，雙方協商解決。

　　5．本合同一式六份，供方、需方各執三份。

　　供方：（蓋章）______????需方：（蓋章）______

　　地址：______________????地址：______________

　　法定代表人：________????法定代表人：________

　　授權代表：__________????授權代表：__________

　　電話：______________????電話：______________

　　傳真：______________????傳真：______________

　　開戶銀行：__________????開戶銀行：__________

　　賬號：______________????賬號：______________

　　郵政編碼：__________????郵政編碼：__________

　　______年____月____

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