醫院科室規范化管理實施方案（精選15篇）

　　為了確保事情或工作安全順利進行，時常需要預先制定方案，方案是書面計劃，是具體行動實施辦法細則，步驟等。我們應該怎么制定方案呢？下面是小編精心整理的醫院科室規范化管理實施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　醫院科室規范化管理實施方案 1

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質量管理組織

　　醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質量監督考核體系

　　成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　⑴病歷書寫制度及規范

　　⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

　　⑶三級醫師負責制及查房制度

　　⑷術前討論及手術審批制度

　　⑸醫囑制度

　　⑹會診制度

　　⑺值班及～制度

　　⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　⑼醫療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

　　⑽傳染病登記及報告制度

　　⑾業務學習制度

　　⑿查對制度等

　　3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

　　1、實行執業資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業。

　　2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

　　3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的.人員進行個別強化教育。

　　5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

　　6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　(1)、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

　　(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

　　(1)、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

　　(2)、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

　　(3)、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　(4)、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

　　醫院科室規范化管理實施方案 2

　　為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。

　　一、 醫療方面

　　醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 門診病歷書寫要求：

　　(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。

　　(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。

　　2、 門診處方書寫要求

　　(1)字跡清楚 (2)地址詳細到鎮(鄉)、村 (3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢 (4)藥名劑量及用法準確無誤 (5)須有sig并清楚無連筆 (6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

　　3、 入院記錄書寫要求

　　(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫療文書書寫規范要求》。不合上述要求扣2元/份。

　　(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

　　(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。

　　4、 病程記錄書寫要求

　　(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

　　(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

　　(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

　　(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

　　5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。

　　6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

　　7、 臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。

　　8、 急危重病人搶救：

　　對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及并發癥與病人家屬講明，取得家屬的.支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

　　值班醫師規范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

　　1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

　　3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

　　4、 值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

　　5、 值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

　　6、 值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

　　7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

　　8、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

　　二、 藥房、藥庫

　　1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

　　2、 配方發藥：藥劑

　　人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。

　　3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

　　4、 藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。

　　5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

　　三、 護理方面

　　護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。

　　2、 醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

　　3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

　　4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

　　5、 查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。

　　以上發現不符合規定者罰款5－10元。

　　值班護士規范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

　　1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

　　3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

　　4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

　　5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

　　6、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

　　四、 醫技科室

　　1、 對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。

　　2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。

　　認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

　　醫院科室規范化管理實施方案 3

　　一、指導思想

　　圍繞“以病人為中心、以質量為核心”這一主題，堅持把構建和諧醫患關系放在第一位，健立起“標準化、規范化、制度化、科學化”的醫院管理體系，不斷提高醫療服務質量和水平，促進醫院健康、穩定、快速發展，實行醫院預期創收目的和不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

　　二、總體目標

　　以病人為中心，以提高醫療服務為主題；以品牌建設為重點，樹立醫院形象，創建百姓滿意醫院。

　　三、管理組織

　　1、實行醫院懂事會下的——董事長——院長——副院長——科主任負責的組織體系。

　　2、成立院長領導下的若干管理委員會集體議事決策機構。

　　四、工作內容

　　(一)、加強醫療質量管理保障醫療安全

　　1、增強衛生法制觀念，依法管理、依法執業。

　　（1）、增強衛生法制意識：全院醫務人員要認真學習嚴格遵守醫療衛生有關法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，尤其是《醫療事故處理條例》，依法依規執業，醫院嚴格按照《醫療機構執業許可證》批準登記許可執業地點、診療科目、診療范圍執業，杜絕超許可登記的診療科目、范圍執業，杜絕執業醫師跨類別、跨專業執業。

　　（2）、嚴格醫療服務要素的準入審批，醫務科、護理部按照《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士管理辦法》的要求，對從業人員和新開展的醫療服務項目進行嚴格審批，并按規定向上級行政主管部門申報，各科室開展新技術、新項目必須報醫務科審核批準，從而切實把好醫療服務要素的準入點。

　　2、嚴格執行醫療制度、認真履行崗位職責。

　　（1）、以病人為中心、以醫療為主體、以誠信為基石、以質量為生命、以創新為動力、以效益為根本、以發展為目的的理念，建立規范的質量管理機制

　　（2）、修正、完善醫院各類人員崗位職責，并組織學習，使全體醫務人員對各自的崗位職責和責任明確了解、熟悉，并能在各自工作崗位認真履行職責。

　　（3）、完善醫院的質量控制體系，強化醫務人員醫療質量意識、安全意識和責任意識，嚴格按照自控、科控、院控三級管理，環節質量與終末質量控制相結合，定期開展醫療質量、醫療安全檢查、講評、通報并落實整改措施，提高醫療質量，保證醫療安全。

　　（4）、健全并落實醫院各項規章制度、醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術準入制度、病歷書寫規范與管理制度等。

　　（5）、嚴格按照《醫療事故處理條例》的要求，實行醫療質量與醫療安全責任制和責任追究制，落實非正常醫療問題報告制度。對每一起糾紛或投訴有登記、有處理、有反饋。各科室要認真落實醫院制訂的醫療事故防范預案和處理預案，有效減少和控制醫療事故和醫療糾紛的發生。

　　（6）、按照有關臨床醫療質量控制與評價標準的要求，加強醫院重要部門的質量管理，尤其是醫院急診科質量管理。要根據急診科質量控制的標準，落實各項急診工作制度和管理規范，實現急診會診迅速到位，急診科、入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　（7）、健全護理管理體系，合理配備護理人力。落實基礎護理和危重病人護理，強化護理安全管理，嚴格執行分級護理制度、護理缺陷報告、討論分析和管理制度以及護理文書書寫規范與護理技術操作規程等。

　　（8）、堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥。嚴格自費藥品、高值耗材使用報告、審批和患者簽字制度，認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，嚴禁濫用抗生素。

　　（9）、加強檢驗科質量管理，嚴格各種檢驗操作規程，重視臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。

　　（10）、加強臨床用血管理，嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，加強醫院輸血科建設，保證臨床用血安全有效。

　　3、強化“三基”“三嚴”訓練，提高醫生護士業務水平。經常組織專家講座，組織醫師和護士業務水平考試，舉辦病歷書寫比賽；開展崗位練兵；在實踐中開展傳、幫、帶活動，幫助年輕醫護人員盡快成長；各科室要定期開展業務學習，相互督促，共同提高。把培訓考核情況納入個人技術檔案作為職稱評定的依據之一。

　　（二）、規范醫療服務構建和諧醫患關系

　　1、抓服務水平。以患者滿意度的幾個關鍵問題為突破點，對顧客滿意服務體系進行策劃，切實加強醫德醫風建設，建立醫院內部、社會監督員和患者統一的三方評價機制，改組服務流程，創新服務模式，講究熟練有序的服務技巧，要大力開展服務禮儀培訓。

　　2、牢固樹立“以人為本、病人為中心”的服務理念，堅持“病人第一”、“服務第一”、“質量第一”，改善服務態度，規范服務用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

　　3、優化就診流程，簡化服務環節，方便病人就醫。增加服務窗口，縮短病人等候時間，克服“三長一短”現象。縮短各項檢查預約暨出具報告時間，放射科、b超室、心電圖室均要求門診病人1小時內出具報告。院內會診暨轉科要及時、便捷、方便病人。

　　4、醫院門診、急診和住院部各科室標識規范、清楚、醒目，環境和設施清潔、舒適、溫馨，為病人提供良好的便民服務，導診咨詢臺親切周到；設立飲水設施。

　　5、落實首問負責制，建立并完善醫患溝通制度，加強與病人的交流，維護病人的.權利，尊重病人的知情權和選擇權。

　　6、規范醫藥收費行為，嚴格執行國家規定藥品價格政策和醫療服務收費標準，做到不亂收、多收。完善醫療服務收費制度，公開收費項目和標準，建立醫療收費公示制、查詢制、費用清單制、藥品明碼標價，提高收費透明度。主動接受社會和病人對醫療費用的監督，及時受理、調查、處理患者對違規收費的投訴，并認真制定、嚴格執行違規收費處理措施。

　　(三)、做好醫院經營管理創造醫院最佳效益

　　1、組織營銷隊伍積極開展醫療營銷

　　（1）、組建營銷隊伍，對營銷人員進行醫療知識培訓和營銷技能培訓，加強對營銷人員的管理，建立以業績提成為主的激勵機制，保持營銷隊伍的穩定，促進營銷業績的不斷提高。

　　（2）、做好對醫院的宣傳推廣工作，利用各種媒體工具，分階段、有重點向衡東全縣及周邊縣、鄉百姓推廣醫院。讓百姓對博愛醫院的知曉率達到百分之八十以上。前期以推廣醫院簡介、設備、開展業務范圍和專家介紹為主，后期以推廣醫院口碑、差異化服務、平價收費、新業務和新技術為主，讓醫院的知名度和醫療市場份額不斷提高。

　　（3）、努力協調好與縣醫保、農合、衛生局、藥監局、工商局、物價局、媒體、人民醫院、中醫院、各鄉鎮政府、鄉醫院的關系，各廠礦、機關、學校，社區的關系，爭取他們的支持，開展體檢、義診、講座等醫療活動。

　　2、認真做好經濟分析工作。一是做好人力資源分析，如：專科醫生創收，人均創收分析；護士創收分析、市場部、網絡部和企劃部的目標完成情況分析等。二是資產資源利用情況分析，如：總資產報酬率；醫療設備利用率分析；病床使用情況（病床使用周轉率）分析；藥品耗材的周轉率（應付賬款周轉率）分析等。三是收入結構分析，如：住院與門診收入、藥品、治療，手術收入、單病種收入等。通過每周每月的經濟活動分析，不斷地調整醫院的經營策略和計劃。

　　3、抓物耗管理，做好后勤供應和保障工作。加強成本核算，降本減耗，提高資源利用效率。制定和完善財產物資規范化管理制度，在壓減庫存、計劃申購、采購招標和物耗管理四個環節上嚴格把關。管理部門入庫、出庫、清倉盤點與使用部門的維修派工、物耗認證、成本核算等環節要密切聯系。建立物資消耗、辦公成本與工作量的控制比例，制定每住院床日耗材定額和每百元收入耗材定額。加強對高新設備的效益跟蹤分析。

　　4、加強財務管理提高經濟效率

　　（1）、建立健全會計賬簿，細劃會計核算明細科目醫院財務必須按照財政部和衛生部頒布的《會計制度》和《會計準則》設置會計賬簿，根據醫院的行業特點和單位具體的業務流程設置核算科目。必須細劃核算科目，日清月結，賬賬相符，清晰準確地反映醫院業務經營狀況。

　　（2）、實行預算管理。根據國家的有關制度，正確編制預算和財務計劃預算管理。編制預算是醫院進行各項財務活動的前提和依據，是醫院在年度內所要完成的事業計劃的工作任務，是醫院組織收入和控制支出的依據。預算管理能綜合地反映醫院在完成提供醫療服務任務中的財力規模和各項經費的保障程度，有利于醫院領導加強對財務工作的指導，保證醫院經費的正確使用方向，實現收支平衡。編制預算一定要遵循收支統一管理、統籌兼顧、積極穩妥、依法理財的原則。做到依據準確、內容全面、指標穩妥、安排合理。

　　（3）、強化財務內部控制制度。為了醫院健康發展，加強財務內部控制應該是財務管理的關鍵措施。財務人員必須熟悉醫院業務流程，設定控制目標，鑒別控制點，確定控制措施。

　　（4）、強化內部結算功能。首先，為了保證醫院正常運行，醫院必須把有限資金進行合理分配、使用。應實行財務統一管理，統一安排資金，嚴格用款計劃，定期召開資金平衡調度會，根據預算情況，著重安排重點項目、緊急項目的資金落實工作。其次，各業務部門每月必須向財務部門呈報月用款計劃，由財務部門根據輕重緩急安排資金。

　　5、建立激勵機制促進醫院效益提高

　　（1）、建立合理的薪酬體系，按勞取酬，多勞多得，員工個人收入與績效掛鉤。根據經濟目標，制定合理的收入指標和提成比例，提高科室和員工創收的自覺性和積極性。

　　（2）、提高員工經濟管理意識，全員參與醫院經營活動，實行醫院內部成本核算制度，加強藥品、材料、設備等物資的管理，努力降低醫療成本和藥品、材料消耗，增收節支，達到最大化醫院利潤。

　　（3）、搞好內部營銷，協調內部關系，提高員工的忠誠度，提高工作效率。對工作效率高、成績突出的科室或個人，給予表揚或獎勵，并創造員工晉升、晉級競爭機制。

　　（四）、以特興院精心營造醫院品牌

　　1、做好人才引進和培訓工作。根據醫院的目標定位，婦產科、微創外科、康復理療科、腎內科是醫院的重點專科，要繼續加強學科帶頭人的引進、設備配套和科室一般工作人員的重點培養，盡快開展相關業務，滿足臨床工作需要和患者的醫療需求，并逐漸形成在百姓中形成口碑和品牌。

　　2、開設專家門診，每周安排本院或聯系上級醫院的知名專家門診坐診，以提高醫院的知名度。

　　3、加強醫院學科建設，各科室要制定業務發展規劃和人才引進與培訓計劃，做到在近1-2年內建成院有專科、科有專病、人有專長的`特色格局。醫院對重點特色醫療項目，經醫院科技委審查批準后實施并重點扶持。

　　4、增設心血管病專科、糖尿病專科、胃腸病專科、結石病專科、風濕病專科等門診業務，一方面可以增加門診效益，同時擴大了醫院在醫療市場的影響力。

　　5、做好品牌的推廣推銷工作。與廣電中心和各媒體合作，開展專家疾病講座、推介醫院專家、技術、設備和成功醫療案例或顧客口碑。不斷提高醫院的知名度和美譽度。

　　（五）、科學建立醫院決策機制和管理運行模式

　　1、推行醫院重大項目、重大經濟事項管理形成科學、民主、高效的決策機制，便于發揮集體智慧，避免決策失誤帶來的管理風險，保證醫院的經濟活動有序進行。

　　2、重大經濟事項決策原則：

　　（1）、科學、依法、民主、集體決策的原則：重大事項必須集體討論后按規定程序報批，堅決禁止領導獨斷專行決策行為。

　　（2）、專家咨詢和評估的原則：對專業性、技術性較強的重大事項，必須進行專家論證、技術咨詢、決策評估。

　　（3）、聽證和公示原則：堅持院務公開、透明，特別是涉及職工切身利益問題的決策，必須進行聽證和公示，廣泛聽取職工意見。

　　（4）、誰決策、誰負責的原則：實行重大經事項領導負責制和責任追究制，對決策有關人員應簽署“重大經濟事項登記薄”，明確個人意見(同意、反對、棄權)，項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人，建立事后審汁評價和責任追究制度，形成決策失誤的糾錯改正機制，對違反決策程序、濫用職權造成損失的要追究責任。

　　（5）、財務部門充分論證的原則：醫院計財科應根據國家有關法律法規，從單位預算資金的安排情況、自有資金狀況、資金籌措能力、財務和預算制度等方面對有關重大經濟事項的可行性提出意見和建議，對投入產出效益行經濟論證，對重大經濟事項支出的合理性、合法性及預算安排進行審核。

　　3、重大經濟事項的范圍:

　　(1)、大型設備的購置

　　(2)、大型修繕工程

　　(3)、大型活動的舉辦

　　(4)、大額衛生材料、低值易耗品等采購

　　(5)、大額醫院辦公設備、辦公用品的采購

　　(6)、藥品招標采購

　　(7)、基本建設項目

　　(8)、銀行及其他金融機構信貸

　　(9)、醫院職工的工資、獎金、福利等方案的制訂

　　(10)、醫院年度工作安排和醫院發展計劃的制訂

　　4、重大決策機構：醫院院務委員會或專門的管理委員會是醫院的管理和重大事項決策機構。

　　5、醫院運行：

　　（1）、實行院長辦公會議、院務會議、院周會、專題會議、科例會的會議工作制度.

　　（2）、層級管理，分級負責。院長主持醫院全面工作，對董事長負責，副院長協助院長分管工作，科主任工作對分管院長負責。

　　（3）、分工協調的原則，按照工作職責和分管范圍，各施其職，不越權、不包辦，重大問題進行部門之間或上下之間溝通和協調。

　　（4）、屬醫院董事會管理的重大事項，醫院形成的決議或意見，報董事會批準后執行。

　　（六）、博愛精醫、向上創新，建設醫院文化。

　　1、圍繞醫院理念加強醫院的制度文化建設、行為文化建設和形象文化建設，圍繞醫院精神塑造員工的行為形象，規范醫院的視覺形象，明確和統一各類標識，構建“草木有情”、“形神有聲”的醫療環境。

　　2、將辦院宗旨、辦院方針、發展目標、價值觀念內化為廣大職工的思想意識，落實于醫療服務的自覺行動，切實加強醫德醫風建設，逐步形成嚴謹務實的管理氛圍，積極向上的文化氛圍，蓬勃濃厚的學術氛圍。

　　3、進一步拓展宣傳渠道，創新宣傳形式，豐富宣傳內容，全方位、高音量、大力度、多形式地宣傳醫院。充分發揮醫院網站、宣傳欄、展示牌、畫冊等院內媒體的作用，擴大醫院知

　　醫院科室規范化管理實施方案 4

　　為實現一切為了病人的服務承諾，加速構建和諧的醫患關系，讓患者做到明白就醫、明白消費。我院在明白消費、便民利民、工資目標管理、藥品管理四方面制定如下辦法：

　　一、八項明白消費制度：

　　1、醫院實行雙處方和三聯處方制度。無論是門診和住院患者所進行的任何檢查、治療和開藥只要是在我院花錢消費的項目醫院一律給開具雙聯或三聯處方，交患者本人一聯作為消費的依據。

　　2、在住院部的每個病區明顯處都設有醫療服務價格公示板公布醫療服務價格。

　　3、醫院實行患者申請核查制度。如患者對本人在醫院消費有異議的，可由本人提出申請，到審計科進行查詢。如發現有違反國家物價標準多收的，醫院負責退還。

　　4、醫院實行單品種用藥總量監控公示制度。醫院每季度對本院用藥總量按照單個品種進行匯總排序，對排在前10位的藥品及其生產廠家、經銷商進行公示。對用量較大的藥品，要組織有關專家進行全面分析，如發現銷售過程中存在回扣、提成、開單費等不良行為，醫院立即將其淘汰，并對有關人員依法依紀給予處罰。

　　5、醫院實行醫師合理用藥監控評價通報制度。醫院成立合理用藥評價專家組或醫院藥事管理委員會，負責每季度對醫師合理用藥情況進行抽查，每次抽查數量不低于執業醫師的10，每季度通報一次。對存在不合理使用情況的醫師，要列入重點監控范圍，必要時進行警示談話；查出問題的，應予以嚴肅處理。

　　6、醫院實行不合理藥品銷售額淘汰制度。醫院對各類藥品按照其功效作用進行分類管理，依托藥事管理組織和醫院質量控制組織，每季度進行一次醫院用藥情況匯總及綜合分析，在廣泛聽取意見并確認其存在臨床用藥不正之風的，要實行藥品銷售額首位淘汰制，堅決予以淘汰，同時報市衛生局紀檢、和藥品集中招標部門。

　　7、醫院實行二級以上醫療檢查單一單通制度。對來院就診前在其它二級以上醫院檢查項目，凡尚未超出該檢驗項目周期性變化規律所允許的時間，檢驗單又能隨病歷保存并作為診療活動依據的，醫院給予承認，不再做重復檢查。因患者病情變化確需復查的，要向患者說明原因，征得其同意。

　　8、不同檔次病房、藥品醫療材料、治療方案病人自選制。病人中住院時對高、中低檔次的病房可以自由選擇。在使用藥品、高值消耗性材料時和選擇治療方案時，要解釋清楚每一種藥品、高值耗材和治療方案的特點和性價比，由患者或其家屬根據自己的實際情況自行選擇決定使用何種病房、藥品、衛生耗材和治療方案。

　　二、十二種便民措施

　　1、門診大廳設導診咨詢臺，接受病人咨詢，受理投訴，備候診椅、輪椅、平車、擔架，設飲水設備和公用電話。醫護人員對危重或行動不便的患者主動實行全程義務導診。

　　2、院內設立規范、醒目的雙語標牌，指明通往各科室及衛生間的路徑。醫院工作者對患者有問必答，禮貌待患。

　　3、取消掛號和免收專家掛號費制度。醫院取消掛號室，患者可以自主選擇醫生為其看病，同時取消專家掛號費，無論正、付高職專家一律按普通醫生標準收取掛號費，不收專家掛號費。簡化就診手續，增加服務窗口，縮短各項檢查預約、交費和報告領取的.等候時間，為外地患者免費寄送化驗單。

　　4、門診免費為有診療需求的患者測血壓、體溫、脈搏，提供健康咨訊。

　　5、實行24小時急診應診制度，對急危重患者實行邊搶救邊辦入院手續。

　　6、公示醫院藥品和醫療服務價格，為住院患者免費查詢費用使用情況。催交住院費須提前通知患者，在未告知情況下不停止治療。

　　7、對需跨科室檢查、治療、會診的住院患者實行護理陪送服務。

　　8、加強醫患溝通，尊重患者隱私，主動向患者說明相關病情和治療方案。

　　9、設立舉報電話和信箱，方便群眾投訴，及時處理投訴和醫患爭議。

　　10、開設扶貧門診和病房，發放扶貧醫療卡，對持卡病人檢查費用實行30減免幫助特殊困難人群獲得基本醫療服務。

　　11、實行對藥公開制度。在患者家屬監督下對藥。對完藥后給患者返回藥瓶，并請患者或家屬簽字。

　　12、開辟綠色通道。接到急救電話后，救護車在院時3分鐘內出車，市內實行免費接診。

　　三、目標工資管理辦法

　　為實現工資分配管理的科學化，既充分調動醫務人員的工作積極性，又保證患者就放心醫，用放心藥，從根本上解決開大方、開花方等不良現象，醫院將工資分配上實行績效管理，實行工資目標管理辦法如下：

　　以近幾年各科室的門診量、住院患者量的平均值，核定出合理的工作量。

　　醫院科室規范化管理實施方案 5

　　第一章總則

　　第一條為規范我院各科室內部的管理行為，確保全院職工依法行使知情權、參與權、表達權和監督權，調動全院職工的積極性和創造性，推進科室實行科學管理、民主管理、依法管理，營造和諧共事的管理氛圍。參照《深圳市衛生局直屬單位領導集體決策重大問題議事規則(試行)》、《深圳市衛生系統科室民主管理工作制度》等規定，制訂本工作制度。

　　第二條各科科室民主管理工作適用本工作制度。

　　第三條科室民主管理實行民主集中制原則指導下的科主任負責制，列入議題范圍的事項以會議表決形式體現科室集體的意志。

　　第四條凡是上級組織有明文規定或是上級組織指派的工作以及院領導班子決定的事項，科室必須服從執行。若有異議，在執行的同時可以逐級向上級組織反映情況。

　　第二章機構與職責

　　第五條醫院科室民主管理工作實行黨政領導齊抓共管，各部門各負其責，全院職工積極參與的領導體制和工作機制。

　　第六條成立醫院“科室民主管理工作領導小組”。組長由行政一把手擔任，成員由醫院行政班子成員、行政辦公室負責人和相關科室負責人組成。科室民主管理工作領導小組辦公室設在行政辦公室。

　　組長：xxx

　　成員：xxx

　　科室民主管理工作領導小組的職責是：

　　(一)負責審定科室民主管理實施細則并組織實施;

　　(二)按科室民主管理要求的內容、程序等指導、落實各項工作;

　　(三)負責落實群眾對科室民主管理工作的合理意見或建議。

　　第七條成立“醫院科室民主管理監督領導小組”。組長由黨組織負責人擔任，成員由醫院黨組織領導成員、黨辦、紀委、工會等部門負責人組成。科室民主管理監督領導小組辦公室設在黨辦。

　　組長：xx

　　副組長：xx

　　成員：xx

　　科室民主管理監督領導小組的職責是：

　　(一)負責對科室民主管理執行情況進行監督、檢查和考核;

　　(二)負責受理群眾對科室民主管理的意見或建議;

　　(三)負責研究決定對執行科室民主管理工作的有關人員的獎懲。

　　第八條科室人數在7人以上的成立“科室民主管理小組”，組長由科室負責人擔任，成員應有代表性，人數為單數，至少要由3人以上組成。

　　第三章議題范圍

　　第九條科室下列事項應提交科室民主管理小組討論：

　　(一)研究科室中長期發展規劃，總結本年度工作情況，制訂下一年度科室的工作計劃;

　　(二)科室內部擬增減崗位計劃及人員配備計劃，科內人員的工作分工等;

　　(三)科室內部績效工資分配方案，科室成本核算的研究和表決;

　　(四)科室內部使用設備、高值耗材等的購置計劃和新項目、新技術開展的可行性研究論證;

　　(五)研究決定對科室內部工作人員的獎懲、推優評先、業績考核等;

　　(六)科室行政、醫療、教學、科研等工作的重要改革措施及實施方案;

　　(七)對患者的有效投訴進行分析，并制定整改措施;

　　(八)其他需要科室民主管理小組討論的事項。

　　第四章議事程序

　　第十條凡研究決定科室重大問題的會議，須有半數以上科室民主管理小組成員到會方可舉行。會議由科室民主管理小組組長主持，科室民主管理小組成員參加。

　　第十一條屬科室民主管理小組議題范圍內的重大突發事件和緊急情況，科室民主管理小組未能集體議事及會議表決的，科室負責人要及時向醫院分管領導匯報，按醫院分管領導意見辦理，事后應及時向科室民主管理小組成員匯報。

　　第十二條科室民主管理小組研究決定重大問題，按下述程序進行：

　　(一)會前協調。研究決定科室內部重大問題的，議題應在科室民主管理小組成員之間作會前協調，由組長決定是否上會。

　　(二)準備材料。科室民主管理小組會議定期或根據情況召開。上會材料有提出議題的小組成員準備，凡提供材料不齊的，與會人員在表決時可以材料不齊為理由宣布棄權，并將棄權理由載入會議原始記錄。

　　(三)提前通知。會議以書面、電話或口頭通知等形式提前通知應到會人員。

　　(四)充分討論。會議由組長主持，由提出議題的`小組成員介紹上會材料，對議題進行充分討論。討論時要充分發揚民主，虛心聽取各成員的意見。因故未到會小組成員的意見，可用書面形式在會上表達。

　　(五)逐項表決。會議由主持人視討論情況決定可否進入表決程序。意見比較一致時，可進行表決;持贊成與反對意見(含未到會成員的書面意見)的人數接近時，可暫緩表決，留待下次會議討論。會議實行逐項表決。表決一般采用無記名形式，會議記錄須記錄同意、反對和棄權的票數。

　　(六)作出決策。科室負責人以科室民主管理小組的表決結果作為依據做出最后決定;當議題在科室民主管理小組會議上意見分歧無法通過，科室負責人也無法做出最后決定時，應將議題提交科室全體人員參加的會議上討論并無記名投票表決后上報醫院分管領導，由院領導集體做出決定。

　　第五章資料管理

　　第十三條會議記錄。科室民主管理小組會議須指定專人負責記錄。會議記錄內容應包括：會議名稱、會議主持人、正式與會人員、缺席人員、會議記錄人員、會議通知提前送達時限、須到會人數比例、每個議題的討論、表決情況、決策通過比例及最后決定。

　　第十四條資料保存。會議資料包括會議通知、議案、科學論證材料、會議原始記錄等有關文件。會議資料按各科室文件保管制度保存。

　　第六章監督、檢查與考核

　　第十五條醫院科室民主管理監督領導小組應對本院內部科室民主管理工作執行情況進行監督檢查，醫院必須制訂內部考核評分標準，并定期進行內部考核，做到考核評分有理有據。對科室民主管理工作中工作不到位、程序不規范等違規行為，按照有關規定，責成有關責任部門限期整改。

　　醫院科室規范化管理實施方案 6

　　一、全面剝離公立醫院離退休人員，人員工資發放一律實行社會化管理

　　對市第三人民醫院（區人民醫院）、市中醫醫院、市區婦孺醫院、區婦幼保健院的離退休人員未納入人社局管理的，在20xx年9月底前從醫院剝離，實行全員參保，養老金實行打卡直發。

　　二、全面加強公立醫院在職人員養老金的統籌和管理

　　（一）在職人員應繳納的養老保險金由統籌金、2%積累金（其中1%劃入個人賬戶）和個人費用（4%）三部分組成。繳費基數按區人社局核定的檔案工資標準計算（績效工資不納入）。

　　（二）在職人員的養老保險金，單位負擔部份由參保單位按時足額繳納，個人費用由個人繳納。區機保局將與參保單位簽訂繳費責任書，對單位和個人不按時足額繳納保險金的，將按照相關規定執行滯納金政策。

　　如個別單位因發展滯后，無力承擔和繳納單位部分養老保險費，經報請區政府同意，由區財政根據單位財務收支狀況代為繳納該部分費用，以確保退休人員養老金的按時足額發放。

　　（三）今后參保單位的`職工到了退休年齡，按照“即退即交”的原則，及時移交區機保局。

　　（四）離退休人員死亡后的喪葬費、撫恤金、遺屬補助等政策性費用由區財政全額預算。

　　醫院科室規范化管理實施方案 7

　　醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現制定出以下管理方案：

　　1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經常開展履職教育。

　　2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

　　3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

　　⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。

　　⑵、抓好查對工作。

　　⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

　　⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

　　⑸、抓好急救藥品等。

　　⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　　⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

　　⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

　　⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

　　醫療質量控制的.職責：

　　（1）上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。

　　（2）科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

　　（3）科主任對科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

　　醫療質控的方法：

　　（1）上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

　　（2）科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

　　（3）科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

　　（4）檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

　　（5）采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

　　（6）嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

　　（7）環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

　　不合格醫療服務的處理：

　　（1）醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

　　（2）不合格醫療服務處理程序：

　　①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。

　　科主任檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

　　②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

　　③科主任對臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

　　④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

　　⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。

　　⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

　　醫院科室規范化管理實施方案 8

　　為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據全國衛生工作會議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年（以下簡稱“醫院管理年”）活動，以推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

　　二、活動范圍

　　全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。

　　三、工作目標和重點要求

　　（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

　　重點要求：

　　1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。

　　2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

　　3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。

　　7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

　　9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。

　　（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

　　重點要求：

　　1、優化流程，簡化環節，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。

　　2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。

　　3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展預約掛號服務。

　　4、提供私密性良好的診療環境。

　　（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。

　　重點要求：

　　1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

　　2、服務態度良好，服務用語規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

　　3、建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。

　　4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。

　　5、定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。

　　（四）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

　　重點要求：

　　1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

　　2、建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。

　　3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

　　4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。

　　（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。

　　重點要求：

　　1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

　　2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

　　3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

　　4、及時向社會公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。

　　（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。

　　重點要求：

　　1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務人員中開展評優、學習活動。

　　2、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。

　　3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

　　4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。

　　5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

　　6、嚴禁發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。

　　對違反上述規定者，衛生行政部門和醫院要堅決追查嚴肅處理。

　　四、實施步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年4月）

　　完成“醫院管理年”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：

　　1、下發本方案，對“醫院管理年”活動進行全面部署；同時下發《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門加強醫院管理和評價工作的依據。

　　2、召開全國醫院管理工作會議，對開展“醫院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。

　　（二）組織實施階段（20xx年5月-12月）

　　1、醫院自查與改進工作。醫院要以貫徹方案為重點，根據“醫院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫院在自查與改進工作階段，要注重發揮醫務人員的`積極性和創造性，學習先進做法和經驗，通過自查和改進工作，逐步實現“醫院管理年”活動目標。

　　2、省級衛生、中醫行政部門按照職能進行指導、評價和監督檢查。在醫院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門要對醫院開展“醫院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監督檢查。衛生、中醫行政部門要注意收集和總結“醫院管理年”活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛生、中醫行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的`醫院服務信息向社會公示。

　　各省級衛生、中醫行政部門要將本省開展“醫院管理年”活動的進展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。

　　3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門指導、評價、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，并通報抽查結果。

　　（三）總結階段（20xx年1-3月）

　　召開全國醫院管理經驗交流會議，交流各地開展“醫院管理年”活動，加強醫院制度建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫院管理深入開展的有關工作。

　　五、工作要求

　　（一）提高認識，加強領導。開展“醫院管理年”活動是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學發展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫院管理年”活動兩不誤，兩促進。

　　（二）地方負責，分級指導。省級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要充分發揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，并負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門重點負責三級醫院的“醫院管理年”活動，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動。省級衛生、中醫行政部門要加強對下級衛生、中醫行政部門工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動中充分發揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動進行總體部署、指導并進行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門組織的“醫院管理年”活動；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門組織的“醫院管理年”活動。

　　（三）突出重點，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫院在“醫院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫院要結合實際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專科醫院的檢查指導，促進醫院管理水平的整體提高。

　　（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開辟專欄或專版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網站開辟專欄，對“醫院管理年”活動進行動態報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協調中央各主要媒體報導各地開展“醫院管理年”活動的動態信息，交流各地在“醫院管理年”活動中的做法和經驗。

　　（五）發現問題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要加強對醫療機構和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。

　　（六）總結經驗，鞏固成果。“醫院管理年”活動結束后，各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要對全年工作進行認真總結，省級衛生行政部門可組織開展醫院間的橫向交流，醫院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續加強醫院管理奠定基礎。

　　醫院科室規范化管理實施方案 9

　　為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關于《安康市醫療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

　　二、工作內容

　　（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療設備設施、醫療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。

　　（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。

　　（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。

　　（四）進一步加強醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵數據的實時抓取、網絡報告和預警，并將質量監管貫穿整個醫療過程。

　　（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。

　　三、重點工作

　　（一）范醫療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。

　　2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。

　　3、加強重點環節質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。

　　6、強化醫療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開展專項活動。一開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的.崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。

　　（二）做好環節控制、降低醫院感染發生

　　1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規范。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。

　　2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。

　　3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播

　　（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

　　（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。

　　四、行動步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　　（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。

　　（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規范醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。

　　五、組織領導

　　為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。

　　六、工作要求

　　（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。

　　（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。

　　（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA循環持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。

　　醫院科室規范化管理實施方案 10

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過醫師例會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，有效促進了醫療質量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務必達95%以上。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　（1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　（2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。

　　（五）、醫院感染管理

　　（1）建立健全了醫院感染管理組織 根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專人負責。（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

　　（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）門急診病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。

　　2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　1 醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的'學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、醫務科要進一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。

　　3、進一步加強醫院感染的監控。

　　要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設置處方權限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

　　患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

　　醫院科室規范化管理實施方案 11

　　醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將我院打造成“專科、敬業、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

　　一、指導思想：

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

　　（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系：

　　（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

　　（二）二級管理部門:各分管院長。

　　（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

　　（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

　　其職責分述如下：

　　（一）一級管理部門職責：

　　1、醫療質量管理委員會職責：

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）審校醫院內醫療、護理方面的`規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

　　（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責：

　　（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

　　（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　　3、醫院感染管理委員會職責：

　　（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

　　（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查

　　（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

　　（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

　　（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

　　（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　　（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

　　4、護理質量管理委員會職責：

　　（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

　　（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

　　（3）審核醫院各級護理崗位職責。

　　（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

　　（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

　　5、藥事管理委員會職責：

　　（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

　　（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

　　醫院科室規范化管理實施方案 12

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫院醫療質量管理小組

　　醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質量管理小組職責

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責

　　（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　　（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

　　（二）科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的`問題，提出整改措施。

　　（三）醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

　　1．門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

　　醫院科室規范化管理實施方案 13

　　為認真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進《改善醫療服務行動計劃》的全面落實，進一步改善服務態度，提高服務質量，提升醫療技術水平，全面完成“一個目標、兩個重點、八項建設”工作任務，醫院研究決定，從現在開始，在全院開展醫療服務質量提升年活動。具體方案如下：

　　一、活動目標

　　以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，以打造“三優服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規范服務行為、優化服務流程，突出學科建設，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。

　　二、活動范圍

　　各科室、各崗位及全體員工。

　　三、活動內容

　　（一）全面提升醫療服務質量

　　1、狠抓質控核心制度落實

　　提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。

　　2、強化病案管理

　　加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。

　　3.加強患者入出院指導和隨訪

　　強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統，扎實做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門復查、用藥、康復指導等服務；積極接待和處理投訴。公開醫療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。

　　4、延伸多學科會診

　　加強會診中心建設。依托省腫瘤醫院淄博分院優勢，加強由省腫瘤醫院專家主持的腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診范圍。將多學科會診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優化個體化診療方案。

　　（二）持續提高護理服務質量

　　1、開展體驗式服務

　　加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優質護理服務；積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關系。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。

　　2、提高護理質量

　　開展品管圈質量改善活動。落實規范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優質護理服務長效機制建設。強化支持保障系統建設，減輕臨床一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態度，提高服務質量，達到病人滿意。

　　3、加強培訓考核力度

　　加強人文知識學習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍；提升護士職業素養。規范護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規范》學習，觀看護士基礎服務禮儀視頻資料。

　　（三）切實改善門診醫技服務質量

　　1、優化就醫流程

　　簡化就醫環節。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實現門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學規劃門診布局；減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。

　　2、提升服務質量

　　選派高年資醫師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業務水平。加強外出學習及科內培訓質量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。

　　3、強化導醫服務

　　提升服務層次。對導醫溝通技巧、業務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓；改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位；改進服務態度。通過調查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。

　　（四）理順拓寬行政職能科室服務渠道

　　1、提高工作效率

　　增強工作時效性。對醫院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯，為一線提供優質、高效和快捷的服務。

　　2、加強溝通交流

　　暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協作，分工不分家，共同完成好工作。

　　3、提升管理水平

　　提高人員素質。強化管理知識、專業知識、醫德醫風、傳統文化等相關知識培訓，增強服務能力；強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓于服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鉤。

　　4、創造便捷就醫環境

　　強化基礎設施建設，改善就醫環境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長；完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。

　　5、提升后勤保障服務質量

　　建立綜合調度保障體系。通過網絡、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。

　　四、活動步驟

　　每個階段不分時間，各項工作穿插進行。

　　（一）宣傳動員階段。（20xx年3月17日至4月1日）

　　制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。

　　（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）

　　各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結合自身實際，創新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。

　　（三）考核督導階段。（20xx年6月1日至12月31日）

　　由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行征求意見，并將分數與每月績效相結合。

　　（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）

　　各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫院將對整個活動開展情況進行評價，總結經驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現突出的先進科室（崗位）先進個人給予表彰獎勵。

　　五、活動要求

　　（一）加強領導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的完成與落實。

　　（二）統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統一思想認識，以積極的'態度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優質服務、處處抓優質服務、事事出優質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優。

　　（三）精心組織，周密安排。科室負責人作為開展活動的主要責任人，切實做好組織協調工作。服務提升年活動與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。

　　（四）及時總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發揮先進典型的示范和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動扎實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。

　　醫院科室規范化管理實施方案 14

　　為了適應我院快速發展的需要，深化我院內部分配和人事制度改革，探索我院職能科室管理的新路子，建立行政職能科室的約束與激勵機制，現將行政職能科室的考核納入醫院綜合目標考核體系，充分調動職能科室人員的積極性，打造一支戰斗力突出的行政管理隊伍，特制定本方案。

　　考核方法：

　　一、成立考核小組：

　　組長：

　　副組長：

　　成員：人事科院辦黨辦

　　考核辦公室設在人事科

　　二、考核時間

　　1、醫院正職為年終一次性考核，考核時間為次年的1—2月份；

　　2、院級領導副職為每季度考核與年度考核相結合，季度考核時間為下一季度首月的上旬；

　　3、行政職能科室中層為月度考核，考核時間為次月的上旬；

　　4、行政職能科室一般工作人員為月度考核，考核時間為次月的上旬。

　　三、考核方式

　　1、考核院領導正職

　　醫院正職每年接受衛生局及醫院考核小組考核，考核實行百分制，衛生局考核及醫院考核小組考核各占50%。

　　衛生局考核依據年初衛生局制定的《xx年度綜合目標考核》，年終醫院考核在全市前兩位的記滿分；前5名的記45分；5名以后的不記分。

　　醫院考核小組考核依據下表進行。其中工作目標考核占45分，與副職領導工作考評情況掛鉤占5分。

　　醫院考核小組考核院領導正職表（略）

　　2、考核院領導副職

　　（1）季度考核。每季度接受醫院正職及醫院考核小組考核，考核實行百分制，正職考核及醫院考核小組考核各占50%。

　　醫院正職考核依據副職平常工作給分。

　　醫院考核小組考核德能勤績廉占10分（作為每位副職院領導的公共考核項目統一考核，由醫院考核小組發放問卷走訪調查其所分管部門或科室負責人及工作人員）；工作目標任務占30分（根據分管工作制定不同考核內容，見下表）；與管理部門和科室工作考核情況掛鉤占10分。

　　（注：需年度考核項目在季度考核中不參與考核，記滿分）

　　（2）年度考核。年終接受衛生局、醫院正職及醫院考核小組考核，考核實行百分制，衛生局考核、醫院正職考核及醫院考核小組考核各占20%、30%、50%。

　　衛生局考核依據年初衛生局制定的《xx年度綜合目標考核》，根據醫院分解后，所分管工作得分率在95%以上的記滿分；90%以上的記15分；低于90%的不記分。

　　醫院正職考核同季度考核。

　　醫院考核小組考核同季度考核。

　　3、考核行政職能科室中層

　　行政職能科室中層每月接受主管院級領導及醫院考核小組考核，考核實行百分制，主管院級領導考核及醫院考核小組考核各占40%、60%。

　　主管院級領導考核根據分管科室平常工作給分。

　　醫院考核小組考核科室管理工作、遵紀守法、服務等占20分（作為公共考核部分統一考核，由醫院考核小組發放問卷走訪調查）；工作目標任務占40分（根據不同工作職責制定不同考核內容）。

　　（注：需年度考核項目在月度考核中不參與考核，記滿分）

　　行政職能科室公共內容考核表（略）

　　各行政職能科室具體工作考核表（略）

　　4、考核行政職能科室一般工作人員

　　行政職能科室一般工作人員每月接受科室負責人考核。主要考核思想品質和職業道德、服務態度、勞動紀律、工作業績等情況，所扣分數直接與當事人的獎金掛鉤兌現，由科室負責人進行客觀公正又具有說服力的多形式二次分配，以起到獎勤罰懶、獎優罰劣的目的。

　　四、獎懲措施

　　1、院領導正職為年終一次性考核，考核分數≥95分為優秀；≥85分為合格；85分以下為不合格。

　　2、院領導副職考核獎懲

　　（1）院領導副職每季度考核≥95分為優秀；≥85分為合格；85分以下為不合格。

　　（2）院領導副職年度考核≥95分為優秀；

　　≥85分為合格；85分以下為不合格。季度考核中有一次為不合格的年度考核不得評為優秀；季度考核中少于兩次優秀的年度考核不得評為優秀。

　　院級領導實行年度考核與獎懲掛鉤：

　　（1）年度考核為優秀的，醫院一次性獎勵xx元；

　　連續兩年年度考核為優秀的，醫院獎勵4000元。

　　（2）年度考核為合格的，不獎不罰。

　　（3）年度考核為不合格的.，從第二年起獎金系數下浮0.5，至第二年度考核為優秀，獎金系數上浮返回原標準，但不再享受xx元獎勵；

　　如第二年度考核為合格，獎金系數不再上浮；如第二年度考核仍為不合格，獎金系數再次下浮0.5。

　　4、行政職能科室實行月考核直接與獎金掛鉤。科室應得獎金總額（包括管理崗位津貼及150元浮動工資）×月考核所得分數/100=科室實際所得獎金金額。科室所得獎金由科室主任（科長）依據科室內部考核結果進行科室內二次分配。

　　行政職能科室月考核情況作為年終優秀指標發放基本標準。

　　5、院級領導年度被評為區、局級個人優秀或先進的每項加1分；被評為市級個人優秀或先進的每項加3分；被評為省級個人優秀或先進的每項加5分；被評為國家級個人優秀或先進的每項加10分。

　　行政職能科室（包括科室人員）年度中有被評為院級優秀或先進的，在所得獎項月加1分；有被評為區、局級優秀或先進的，在所得獎項月加3分；有被評為市級優秀或先進的，在所得獎項月加5分；有被評為省級優秀或先進的，在所得獎項月加10分；有被評為國家級優秀或先進的，在所得獎項月加15分。

　　五、其它

　　1、考核小組接受舉報、檢舉，經調查，凡舉報事實成立，考核小組按考核表考核事項規定給予相應扣分處理。

　　2、被考核行政職能科室因未按上級目標要求完成工作而被扣除分數的，在本科室工作目標任務中不再累計扣除。

　　3、除醫院考核小組組織的統一考核外，在院長質量查房、行政查房等所有檢查活動中發現的問題同樣按考核表考核事項規定給予相應扣分。

　　醫院科室規范化管理實施方案 15

　　為了激勵醫院各科室的醫護人員發揮更好的醫療技能，提高工作效率，醫院對各科室采取獎金分配方案，向優秀的科室和醫務人員進行獎勵，從而推動醫院整體績效的提升。

　　一、獎金來源

　　醫院開展獎金分配方案是通過正常經濟生產和經營活動所得以及政府撥款的部分資金用于獎金發放。獎金來源以醫院的主營業務收入、制度建設成效、醫療質量、服務水平、醫護人員績效等因素為主要考核指標，獎金應當是綜合考評后按照各科室或者各部門實際表現占比分配。

　　二、獎金分配方案

　　1、所得獎勵

　　所得獎勵是針對各科室實際指標表現情況所設立的獎勵，要求各科室在年度內實現收入和工作量的雙提高，并且在按期完成任務的情況下為獲得獎金。所得獎勵獎金總額為醫院主營業務收入的1%。

　　2、崗位獎勵

　　崗位獎勵用于鼓勵各崗位醫護人員通過專業技能的提高和工作成績的突出表現獲得獎勵，獎金總額為醫院年度盈利的1%。

　　3、工作量獎勵

　　工作量獎勵是針對醫院各科室實際工作量貢獻的.一種獎勵，要求各科室在年度內完成的工作量超過指定額度才能獲得獎金。工作量獎金總額為醫院收入的0.5%。

　　4、質量獎勵

　　質量獎勵用于鼓勵醫院各科室在醫療服務質量和安全標準上的不斷提升，獎金總額為醫院盈利的1%。

　　5、服務獎勵

　　服務獎勵用于激勵醫院各科室在服務水平和就診環境上的持續改進，獎金總額為醫院主營業務收入的1%。

　　6、績效獎勵

　　績效獎勵是針對醫院各崗位醫護人員工作績效、執行效率等因素進行考核，獎金總額為醫院盈利的1%。

　　三、獎勵分配細則

　　各科室應根據以上方案自主分配獎金，但應保證獎金總額符合醫院要求，具體分配如下：

　　1、所得獎勵：各科室根據本科室所占醫院主營業務收入比例共同制定獎金分配方案。

　　2、崗位獎勵：各崗位獎勵按照年度個人績效考核比例進行分配。

　　3、工作量獎勵：各科室按照實際工作量占比分配獎金。

　　4、質量獎勵：各科室根據實際質量數據進行綜合的分配。

　　5、服務獎勵：各科室根據患者滿意度和就診環境綜合考察，共同決定獎金分配方案。

　　6、績效獎勵：各崗位獎勵按照年度個人績效考核比例進行分配。

　　四、獎金分配原則

　　1、公平、公正的原則是獎金分配的核心，各科室和個人應當按照業績成果分配獎金。

　　2、獎金分配應以績效為核心，鼓勵科室和個人在工作中發揚鉆研精神和創新意識，提高工作效率和服務質量。

　　3、獎金分配應依據科室和個人的實際貢獻，兼顧綜合考慮科室和個人的績效表現，防止偏見和濫用行政權力導致獎金分配不公平的問題。

　　4、獎金分配應認真執行獎金分配細則，制定明確、公平、通過的分配方案。

　　總之，醫院科室獎金分配方案是醫院績效工作中一個不可缺少的環節，只有采取公平、公正、透明、有品質且富有激勵性的分配方案，才能確保醫院醫療和服務水平不斷提升。

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