輸血質量與持續改進實施方案

時間：2024-12-11 19:04:35 詩琳方案我要投稿

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輸血質量與持續改進實施方案（精選9篇）

　　為了確保工作或事情能有條不紊地開展，往往需要預先進行方案制定工作，方案的內容多是上級對下級或涉及面比較大的工作，一般都用帶“文件頭”形式下發。那么問題來了，方案應該怎么寫？下面是小編整理的輸血質量與持續改進實施方案，僅供參考，大家一起來看看吧。

輸血質量與持續改進實施方案（精選9篇）

　　輸血質量與持續改進實施方案 1

　　一、行動目標

　　進一步貫徹落實新一輪改善醫療服務和雙命名雙提升雙滿意行動計劃，推動建立全過程、全鏈條、全方位、全周期的優質醫療服務，按照《山東省進一步改善醫療服務60條措施》、《臨沂市看病就醫便民惠民服務行動計劃》和《臨沂市改善醫療服務專項行動實施方案》精神要求，認真解決《問政臨沂》及調研中查擺的突出問題，不斷加強衛健系統的內部管理，積極推廣惠民便民措施，著力提升醫療衛生服務水平和服務質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，切實保障人民群眾健康權益。

　　二、行動范圍

　　全縣所有公立及民營醫療機構，達到醫療機構全覆蓋。

　　三、主要措施

　　（一）門診服務改善行動

　　1、優化流程再造。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。

　　2、秋冬兒科門診應急行動。重點改造提升兒科門急診，增加兒科醫師。開設簡易（便民）門診，有效引導和分流患者。動態監測門診量情況，合理調配醫務人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發時段，根據需求適當延長兒科診療時間、開足服務窗口或增加機動窗口。

　　3、就診環境整治行動。在人員集中處和必經之路、院內道路轉彎處和分叉處等有導引標識，明確體現當前位置。醫院各建筑物有明確的名稱（樓號）及標識，能體現其主要功能。夜間有適當的照明，確保各類導引圖、導引線等標識清晰可見。醫院門診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，開展無害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專項行動，做到衛生間無污漬、無異味、無雜物。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。

　　4、強化便民服務行動。門診大廳醒目位置設置導診臺，二級及以上醫院配備不少于2名、鄉鎮衛生院配備至少1名專職導診員，為患者提供咨詢、導診、輪椅借用等必要的`便民服務。門診及病房區域為患者提供必要的便民服務，包括無線網絡、手機充電設備、紙、筆、花鏡、針線以及開水爐（提供24小時熱水）等，設置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務。二級及以上醫院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢、打印檢驗檢查結果等自助服務，配備專人指導患者使用自助設備。嬰幼兒就診集中區域設置哺乳室，內部配備嬰兒護理臺、座椅、冷熱水等服務設施。開設門診綜合服務中心，配備專職人員提供醫療和醫保咨詢，提供醫學診斷等相關證明審核蓋章、失物招領、協助自助血壓測量、患者小件物品臨時寄存（寄存柜）等服務。

　　5、解決停車難問題。車位緊張的醫院停車位應優先供就醫者停放車輛，職工私家車原則上不得入院停放。推進醫療機構內部停車場累進式，縮短車輛在院時間。對于到院就醫或探病的車輛，采取一小時內免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車優惠政策。

　　（二）急診急救整治行動

　　加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。落實應急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確但無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。縣級醫院推進急診搶救室、重癥監護室一體化建設，健全快速預檢分診機制，強化院前急救質量控制考核。承擔急救任務的醫療機構全部接入“云急救”綜合救治服務系統，實現急救患者一鍵報警、自動定位、“五屏聯動”、快速急救的一體化綜合救治服務。

　　（三）預約服務行動

　　二級及以上醫院全部開通預約服務，通過網站、就診場所張貼等多種方式向患者宣傳預約知識；提供線上、電話、現場等3種以上預約方式。合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫院候診時間。實施分時段預約掛號，縣人民醫院預約時段精確到20分鐘。實施分時段預約檢查檢驗，縣人民醫院預約時段精確到30分鐘。科學合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。

　　（四）檢查檢驗規范行動

　　1、合理安排檢驗檢查設備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，檢驗結果的報告時間符合要求。縣人民醫院實現急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時，臨檢常規≤30分鐘，生化免疫常規≤1個工作日，常規微生物檢驗≤4個工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結果的報告時間符合要求。急診X線攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時、正式報告≤12小時；普通X線攝影檢查≤4小時，普通CT、MR檢查≤24小時（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；X射線熒光透視檢查后即時出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。

　　2、推進檢驗結果“一單通”。門診收費處做到辦卡、充值、結算一站式服務；住院處做到入院、收費、記賬、出院結算一站式服務。在省級臨床檢驗中心質控合格的檢驗結果一單通基礎上，三級醫院實現京津冀魯檢驗結果互認。

　　（五）特殊群體綠色通道建設行動

　　各醫療機構（或定點醫療機構）應至少設置1處專門的綠色通道窗口，張貼優先標識，為現役軍人、殘疾人、老年人、因公負傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優秀企業家等特殊群體在就醫時（需持有相關證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫保報銷、入（出）院辦理等優先、便捷服務。設置綠色通道咨詢電話并進行公示，明確服務專員，為享受綠色通道服務的患者提供全流程就診服務。

　　（六）服務態度整治行動

　　1、暢通投訴渠道。提供24小時投訴電話、意見箱、網絡等多種投訴途徑，并在門診大廳、住院處、候診區等醒目位置及網站公布。嚴格落實《醫療機構投訴管理辦法》，設立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫患溝通相關制度，實行“首訴負責制”；合理設置相應的辦公場所，配備專職人員。

　　2、完善制度規定。各醫療機構工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態度和藹，服務真誠，禮讓患者，首問負責。醫務人員耐心接診、細心診療，落實首診負責制，保障患者一次就診過程中診療服務的連續性。設置服務用語行為規范。所有對外服務窗口對患者咨詢做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫務人員醫患溝通能力。針對工作人員服務態度建立專門的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書、長時間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴肅、頂格處理。

　　3、獎懲措施落實。各醫療機構要出臺完善規范醫務人員服務態度的規章制度，與醫務人員年度考核及績效掛鉤，因服務態度不好被患者投訴舉報的，要全院通報。縣衛健局將醫德醫風納入年度對各級醫療機構考核內容，接到患者對相關醫務人員投訴的，除非醫院或醫務人員能提供相關證據，將扣除年度考核相應分值。

　　4、全面整改落實。各醫療機構領導班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線上到線下、從醫療到服務的全方位就醫流程，對體驗過程中發現的服務態度、服務流程、就醫環境等方面存在的問題進行徹底整改。各鎮街衛生院負責轄區村居衛生室各項工作落實并督促整改。

　　四、實施步驟

　　專項行動活動時間為20xx年1月至20xx年3月，分3個階段實施。

　　（一）集中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫療機構制定本部門行動計劃，啟動實施專項行動。按照本方案中的具體措施，結合日常監督檢查，對轄區醫療衛生機構開展集中排查整治，實現轄區內醫療機構全覆蓋，各醫療機構要提高政治站位，明確行動目標，嚴格落實行動措施，開展教育培訓和內部管理自查自糾，加大查處力度，使醫療服務質量和水平有效提升。

　　（二）督導檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）。縣衛健局對專項行動工作開展情況進行檢查評估，重點核查工作落實和舉報投訴線索調查處理情況，確保專項行動取得實效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開展任務落實成效督查，強化結果運用。將群眾滿意度作為評價服務行動的重要指標，定期通報工作進度和存在問題，對于工作落實不力、對群眾反映問題查處不到位的督促整改并嚴肅問責。

　　（三）總結宣傳階段（20xx年3月）。縣衛健局對專項行動開展情況進行系統總結，各醫療機構要通過自媒體、網站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫療服務專項行動和工作成效的宣傳，營造良好的輿論氛圍。

　　輸血質量與持續改進實施方案 2

　　一、總體目標

　　20xx-20xx年，全市各級各類醫療機構全面實施“進一步改善醫療服務行動計劃”。力爭用3年左右時間，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務水平明顯提升、群眾看病就醫感受明顯改善、社會滿意度明顯提高、醫患關系更加和諧。

　　二、基本原則

　　大力弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”行業精神，堅持以人為本，堅持問題導向，堅持質量核心，堅持持續改進，大力推進深化改革和改善服務。

　　（一）堅持以病人為中心，進一步改進服務理念，改造優化診療布局流程，落實便民惠民措施，切實改善群眾看病就醫體驗。

　　（二）堅持以問題為導向，認真梳理醫療服務中群眾反映強烈的突出問題，提出針對性整改措施，細化分解整改任務，持續改進醫療服務。

　　（三）堅持以質量為核心，認真落實醫療安全核心制度，加強內部質量管理與控制，努力提高醫療質量，保障醫療安全。

　　（四）堅持持續改進，密切跟蹤群眾就醫需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進醫療事業持續發展。

　　三、工作措施

　　（一）進一步改善門診服務。

　　1.優化診室布局流程。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開設簡易（便民）門診，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。二級以上醫療機構實行電子排隊、叫號。

　　2.保持良好就診環境。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，加強衛生間等基礎環境管理，保持就醫、診療環境清潔、舒適、安全、有序。衛生間、坡道等特定區域設置防滑、防跌倒設施和警示標識。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。

　　3.設置標識清晰醒目。在門診大廳、電梯內、樓層侯診區域等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門等標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了，有明顯的路徑標識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。

　　4.提供便民服務設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、自動取款機等便民設施。在有條件的醫療機構推行便民惠民“一站式”服務大廳，為患者提供導醫咨詢、病歷復印、預約診療、醫保報銷、健康管理等服務。

　　（二）進一步推進預約診療。

　　5.提高預約比例。積極推進區域預約診療平臺建設，為患者提供有效、便捷的多渠道預約方式（包括電話預約、網絡預約、短信預約、診間預約、微信預約、現場預約及自助預約機等）。三級醫院進一步提高開放預約的號源比例，20xx年底，三級醫院預約診療率≥30%，復診預約率≥60%，口腔、產前檢查復診預約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。

　　6.開展預約轉診。二級以上醫院為基層醫療機構預留足夠的號源用于轉診，推進分級診療，支持雙向轉診。通過網絡、電話、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務，方便患者預約。實行“預約優先”，對預約患者和預約轉診患者優先安排就診。

　　7.實現分時預約。全面推行分時段預約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫院候診時間。至20xx年底，住院患者分時段預約檢查比例達到100%，門診患者分時段預約就診率不低于預約就診患者的50%。

　　（三）進一步優化資源配置。

　　8.合理調配資源。根據門急診就診患者病種排序，科學安排各專業出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預約診療患者及時檢查。二、三級醫院積極探索建立多學科協作診療模式，設立多學科綜合門診，為患者提供方便。中醫醫療機構根據中醫診療特點優化服務流程，縮短患者取藥等候時間。

　　9.推行日間手術。醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。至20xx年，80%的三級綜合醫院推行日間手術。

　　10.實施急慢分治。三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實施治療、康復、護理、復查、隨訪，緩解三級醫院就診壓力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥目錄的銜接，滿足患者需求。

　　11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫護人員配置滿足急診工作需求，經過急診專業訓練，掌握危急重癥搶救技能。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。

　　12.及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。進一步推進疾病應急救助制度，及時救治無法查明身份或身份明確無力繳費但須緊急救治患者，按時做好應急救治費用核銷工作。

　　（四）進一步發揮信息技術優勢。

　　13.加強信息引導。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時段分布信息，引導患者錯峰就診。對門診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務。通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。

　　14.加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過信息化手段改善醫療服務。推行電子病歷，建立互聯互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務，有條件的藥房推行自動化設備降低用藥錯誤。

　　15.提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網絡查詢等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。至20xx年，二級以上醫療機構能夠提供不少于3種檢驗結果查詢形式。

　　（五）進一步改善改善住院服務。

　　16.完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續醫療服務，逐步實現轉院（科）醫療服務無縫銜接。

　　17.改善住院條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的住院環境。設立住院服務中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨床營養服務。

　　18.開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據患者隨訪結果，及時改進住院服務。借鑒銀行滿意度測評的做法和經驗，在門診窗口或者辦理出院手續時開展即時滿意度評價。至20xx年，出院患者隨訪率達到50%以上。

　　（六）進一步改進護理服務。

　　19.加強護理力量。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術室等部門根據門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。

　　20.落實優質護理。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，至20xx年底，三級醫院所有病房開展優質護理服務，二級醫院中，至少80%的市直及以上駐泰醫院和至少50%的縣級醫院有60%的病房開展優質護理服務。優質護理服務結合科室實際，充分體現專科特色，有條件的醫院在門（急）診、手術室、血液透析室等部門開展優質護理服務。有條件的醫院為患者提供延續性護理服務。責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

　　（七）進一步規范診療行為。

　　21.落實醫療核心制度。認真落實首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病歷書寫規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度。

　　22.落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。

　　23.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規范診療服務行為的重點措施，大力推進，至20xx年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現患者明明白白就診。

　　24.加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至20xx年底前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。

　　25.檢查結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進醫聯體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。

　　26.誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。繼續推行“先診療后付費”模式。

　　（八）進一步注重人文關懷。

　　27.體現良好風貌。醫院工作人員（包括實習、進修人員）著裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。嚴禁醫務人員帶熟人加塞插隊。

　　28.注重心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創診療操作時采取措施舒緩患者情緒。

　　29.保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。

　　30.加強志愿服務。加強醫院社工和志愿者隊伍專業化建設，逐步完善社工和志愿者服務。二級以上級醫院應積極開展社工和志愿者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。婦幼保健院、艾滋病定點醫院等專科醫院可以與兒童、艾滋病患者關愛組織等合作，提供體現專科特色的志愿者服務。充分發揮社工在醫患溝通中的'橋梁和紐帶作用。

　　（九）進一步促進醫患和諧。

　　31.推進三調解一保險機制建設。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體，醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。完善醫療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫療責任保險有關制度，提高醫療責任保險覆蓋面。積極建立以醫療責任保險為主、醫療意外險等為補充的醫療責任風險分擔形式，實現全市二級以上醫院醫療責任保險參保全覆蓋。

　　32.規范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，公布管理部門、地點、接待時間及聯系方式。對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。

　　四、落實行動計劃時間表

　　（一）動員部署（20xx年4月）。各縣市區衛生局、各級各類醫療機構按照省衛計委和我局要求，結合本地區、本單位實際制定具體工作方案，細化任務措施，明確責任要求，及時召開會議，層層動員部署，全面啟動行動計劃。

　　（二）組織實施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區衛生局指導、督促、推動轄區內各醫療機構落實改善醫療服務各項舉措。各醫療機構明確牽頭部門和責任分工，創新途徑和方法，創造性開展工作，讓人民群眾通過該項行動真正體會到醫改成效。要通過深化公立醫院改革、推進分級診療等各項改革措施，為醫療機構改善醫療服務創造有利條件，確保改善服務與深化改革互相助力、協同推進。

　　（三）督查整改。要把督查、整改貫穿于活動的全過程。各縣市區衛生局要采取明查與暗訪相結合的方式，對醫療機構工作開展情況進行督查考核，做到有考核、有改進、有提高。各醫療機構要開展自查自糾，對照任務目標進行認真梳理、客觀評價，找出不足，切實整改。市衛生局將采取明查與暗訪相結合的方式，對各縣市區、市直及駐泰各醫療機構工作開展情況進行督查考核，并對主要任務指標落實完成情況按季度通報；對于落實工作不力而發生嚴重問題、造成不良影響的單位依法依規嚴肅追責。

　　（四）總結提高。各縣市區衛生局、市直及駐泰有關醫療機構每年認真總結本年度工作開展情況，并將總結報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區衛生局、市直及駐泰有關醫療機構將三年來改善醫療服務各項舉措落實情況總結報送我局。各地各單位要對三年的活動情況、成績和不足進行充分總結，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來，對于存在的問題和不足要認真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長效工作機制。

　　輸血質量與持續改進實施方案 3

　　為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，強化醫療服務監管制度建設，提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力，保障醫療安全，結合我市醫藥衛生體制改革發展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定本方案。

　　一、目標任務

　　通過實施醫療質量提升年活動，進一步完善全市醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療質量核心制度，切實履行監管職責，落實各項監管措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。

　　二、實施范圍

　　全市各級各類醫療機構。

　　三、主要內容

　　（一）落實醫療質量安全核心制度

　　1.宣傳貫徹落實《醫療質量管理辦法》。各級醫療機構要進一步學習宣傳、貫徹落實《醫療質量管理辦法》作為重點工作，采取多種形式，開展不同層面的培訓，使每位醫院管理者、醫務人員全面掌握《醫療質量管理辦法》的規定與要求，并認真加以落實，為提升醫療質量管理工作奠定基礎。

　　2.進一步規范診療行為。醫療機構及其醫務人員依法依規開展診療活動，嚴格遵守醫療質量安全核心制度、有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，加強醫療技術臨床應用管理，確保醫療質量安全。

　　3.加強重點部門重點環節管理。醫療機構要以提高醫療質量、保證醫療安全為重點，組織開展經常性專項檢查，加強對產房、新生兒室、手術室、門急診、血液透析室、消毒供應室等重點部門、重點環節的安全風險管理工作，針對存在問題落實持續改進措施。突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。充分發揮醫療機構內部醫療質控網的作用，落實醫療質量定期檢查考評制度。

　　4.提升醫院感染防控水平。醫療機構要健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專（兼）職人員開展工作。進一步規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產房、新生兒室、消毒供應中心等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

　　5.繼續深入推進優質護理。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，探索向基層醫療機構優質護理服務全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務理念，落實責任制整體護理。持續改進護理服務質量。建立完善護理質量控制和持續改進機制，運用科學方法不斷改進臨床護理實踐；明確護理質量控制關鍵指標，利用信息化手段，建立定期監測、反饋制度，不斷提高護理質量。

　　（二）推動縣域健康服務共同體醫療質量整體提升

　　加強縣域健康服務共同體醫療質量建設。縣域健康服務共同體要加快并規范自身建設，進一步完善分工協作機制，做實共同體內資源共享、信息互聯互通。牽頭醫院要認真落實“雙下沉”。要不折不扣完成派出專家及專家團隊到基層開設專科專病門診、手術帶教、臨床查房、學術講座等工作任務，落實“人才下沉”。要進一步提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓等服務，積極推進“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實“資源下沉”。要通過指導和幫扶達到共同體內醫療質量、檢查、檢驗結果同質化，實現共同體內醫學影像、醫學檢驗、檢查結果互認。要建立并完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。

　　（三）構建醫療服務質量管理長效機制

　　1.市、區縣兩級質控中心要加強對醫療技術臨床應用質量控制、質量抽查和技術評估工作。質控工作要做到兩個全覆蓋：即國家級和省級限制類醫療技術全覆蓋，所有開展限制類醫療技術的醫療機構全覆蓋。

　　2.各縣（市、區）衛生健康局要加大監督管理力度。特別是加強對社會辦醫療機構和基層醫療機構的監督管理，指導各級各類醫療機構按照《辦法》要求進行醫療技術臨床應用管理。要重點對限制類醫療技術臨床應用的開展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開情況進行監管，對違規開展醫療技術臨床應用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開展禁止類技術臨床應用等違反《辦法》的`行為及時糾正，并依法依規嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3.加強業務指導培訓。醫療機構要對全體員工進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓，提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衛生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。市、縣區級質控中心要落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制，充分發揮各質控中心的作用，深入基層醫療就開展培訓指導，不斷提升醫療質量。

　　（四）暢通投訴渠道

　　完善醫療糾紛處置體系建設，建立健全醫患溝通制度，醫療服務社會監督評價制度，暢通患者投訴渠道，及時解決醫患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調處機制、內部管理機制、突發事件防控應急機制和檢查監督機制。

　　四、實施步驟

　　（一）準備和部署（20xx年7月）

　　印發活動方案，明確活動內容和重點工作，各醫療機構成立“醫療質量提升活動”領導小組和辦公室，具體負責醫療質量提升活動，制定詳細行動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

　　（二）組織實施（20xx年8月—20xx年11月）

　　1.自查整改。各醫療機構要根據“醫療質量提升活動”工作目標和重點要求，針對以往醫療質量自查和督導中發現的問題認真整改，結合醫院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。

　　2.檢查評估。市衛生健康委不定期對各醫療機構開展醫療質量提升活動進行檢查、指導、評價，確保實施效果。

　　3.督查整改。市衛生健康委將圍繞“醫療質量提升活動”重點內容對各醫療機構存在的問題開展督查整改，對違反醫療質量安全管理各項規定并造成嚴重后果的，市衛生健康綜合行政執法支隊按照相關法律法規嚴肅處理。

　　（三）總結交流（20xx年12月）

　　認真總結各醫療機構開展醫療質量提升活動的經驗及成效，召開會議，交流加強醫院制度建設，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。

　　五、工作要求

　　（一）加強組織領導

　　各級各類醫療機構要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫療質量管理組織，明確主要領導負總責，分管領導具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責任分工，認真落實工作要求。

　　（二）提升醫療質量

　　發揮醫療質量控制中心等專業組織的作用，加強對各醫療專業的質控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質量；要加強醫療質量管理人員和臨床工作人員培訓教育工作，激發醫務人員主觀能動性，強化質量安全管理意識，熟悉質量安全管理政策。

　　（三）加強宣傳引導

　　各級醫療機構要注重對醫療質量改進先進經驗的挖掘，優秀案例進行行業內公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、專刊、專題節目，揚正氣，樹標桿，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，提高群眾知曉度，營造良好氛圍。

　　輸血質量與持續改進實施方案 4

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平不斷提高。

　　二、范圍

　　適用于與醫院醫療質量管理相關的.全部工作。

　　三、內容

　　1、成立醫院醫療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫技科室主任、醫務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫院發展的高度確定醫療質量管理的總體目標和指導思想，并對醫院相關醫療質量管理與持續改進方案提出建議和意見；成立醫院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。

　　2、醫院醫療質量控制科負責對全院醫療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。

　　3、組成科室醫療質量管理控制小組，由臨床、醫技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質量管理與持續改進方案，規范本科室醫務人員的醫療行為和完成醫院醫療質量、護理質量、醫技及門診工作質量的自查、互查工作。

　　輸血質量與持續改進實施方案 5

　　“進一步改善醫療服務行動計劃”(以下簡稱行動計劃)實施3年來，北京地區醫療機構和廣大醫務人員按照統一部署，積極落實各項重點工作，以創新舉措不斷提升北京地區患者滿意度，切實增強了北京地區人民群眾獲得感。為進一步加強醫療服務管理，提高醫療服務質量，改善人民群眾看病就醫感受，按照國家衛生計生委《進一步改善醫療服務行動計劃(20xx-20xx年)》要求，制定本工作方案。

　　一、工作目標

　　20xx—20xx年，進一步鞏固改善醫療服務的有效舉措，將其固化為醫院工作制度，不斷落實深化。進一步應用新理念、新技術，創新醫療服務模式，不斷滿足人民群眾醫療服務新需求。利用3年時間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，逐步形成區域協同、信息共享、服務一體、多學科聯合的新時代醫療服務格局，推動醫療服務高質量發展，基層醫療服務質量明顯提升，社會滿意度不斷提高，人民群眾看病就醫獲得感進一步增強。

　　二、鞏固切實有效舉措，形成醫院工作制度

　　在總結20xx-20xx年改善醫療服務行動計劃經驗成效的基礎上，自20xx年起，醫療機構要建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務社工和志愿者制度等。

　　(一)預約診療制度。三級醫院進一步增加預約診療服務比例，大力推行分時段預約診療和集中預約檢查檢驗，分時段預約診療精確到30分鐘；二級綜合醫院分時段預約診療精確到1小時。三級醫院優先向醫聯體內基層醫療衛生機構預留預約診療號源。對于預約患者和預約轉診患者實行優先就診、優先檢查、優先住院，引導基層首診、雙向轉診。有條件的醫院逐步完善住院床位、日間手術預約服務，探索提供預約停車等延伸服務。

　　責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局

　　(二)遠程醫療制度。到20xx年底前，我市各綜合醫聯體實現遠程醫療覆蓋本醫聯體內100%醫療機構。深入推進北京市遠程會診中心建設工作，向醫療機構提供遠程會診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監護、遠程培訓等服務。基層醫療衛生機構逐步擴大遠程醫療服務范圍，使更多的適宜患者能夠在家門口獲得上級醫院診療服務。基層醫療衛生機構可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫療、遠程健康監測、遠程健康教育等服務。

　　責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處、信息統計處，市中醫局

　　(三)臨床路徑管理制度。各級公立醫療機構特別是二級以上公立醫院要實現臨床路徑管理信息化，逐步將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現臨床路徑“醫、護、患”一體化，增強臨床診療行為規范度和透明度。有條件的醫聯體內可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫療機構分工協作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務。市級衛生計生行政部門將利用信息化手段，加強對醫療機構開展臨床路徑工作管理。

　　責任部門：委醫政醫管處，市中醫局

　　(四)檢查檢驗結果互認制度。在全市實現醫學檢驗、醫學影像、病理等專業醫療質量控制100%覆蓋。醫療機構通過市、區級等相關專業醫療質量控制合格的，在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實行互認。醫聯體內實現醫學影像、醫學檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實行檢查檢驗結果互認。

　　責任部門：委醫政醫管處，市中醫局

　　(五)醫務社工和志愿者制度。醫療機構設立醫務社工崗位，負責協助開展醫患溝通，提供診療、生活、法務、援助等患者支持等服務。三級醫院可以設立醫務社工部門，配備專職醫務社工，開通患者服務呼叫中心，統籌協調解決患者相關需求。醫療機構大力推行志愿者服務，鼓勵醫務人員、醫學生、有愛心的社會人士等，經過培訓后為患者提供志愿者服務。

　　責任部門：委公眾權益保障處、組織人事處

　　三、創新醫療服務模式，滿足醫療服務新需求

　　結合我市實際情況，充分運用新理念、新技術，促進醫療服務高質量發展，保障醫療安全。20xx—20xx年改善醫療服務行動計劃重點在以下10個方面創新醫療服務，進一步提升人民群眾獲得感。

　　(一)以病人為中心，推廣多學科診療模式。獲得國家或北京市臨床重點專科建設項目的醫療機構，要針對疑難復雜疾病、多系統多器官疾病等，開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；面向住院患者，探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診療規范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。有條件的醫療機構，可將麻醉、醫學檢驗、醫學影像、病理、藥學等專業技術人員納入多學科診療團隊，促進各專業協同協調發展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務舒適性。中醫醫療機構要持續探索建立符合中醫學術特點，有利于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效，方便群眾看病就醫的中醫綜合治療、多專業聯合診療等模式。

　　責任部門：委醫政醫管處，市中醫局

　　(二)以危急重癥為重點，創新急診急救服務。推動我市胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心的建設，加強院前院內銜接。醫療機構不斷優化院內救治流程，實現相關專業統籌協調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化的綜合救治服務，提升重大急性病醫療救治質量和效率。按照《關于進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》(京衛醫〔20xx〕256號)要求，落實《北京市進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力工作方案》的各項工作安排。探索在我市建立陸地、空中立體救援模式。

　　責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、應急辦，市中醫局

　　(三)以醫聯體為載體，提供連續醫療服務。結合《北京市分級診療制度建設20xx-20xx年度重點任務》(京衛醫〔20xx〕267號)要求，推進醫聯體內電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫聯體內各醫療機構間以單病種一體化臨床路徑為基礎，明確分工協作任務，以病人為中心，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務，完整記錄健康信息。加強醫療質量控制體系建設，重點加強醫聯體連續醫療服務各環節的醫療質量控制，推動基層醫療質量有效提升，保障醫療安全。深入推進緊密型醫聯體、專科醫聯體建設，努力形成患者有序流動、醫療資源按需調配、醫療服務一體化的分級診療格局。

　　責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處、老年婦幼處、信息統計處，市中醫局

　　(四)以日間服務為切入點，推進實現急慢分治。以北京市9家三級醫院開展的日間手術試點工作為基礎，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術的比例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫療服務效率。有條件的醫院，可設置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務，提高床單元使用效率，惠及更多患者。醫聯體內基層醫療衛生機構為日間手術和日間治療的患者提供隨訪等后續服務。

　　責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局

　　(五)以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院。各級醫療機構特別是三級醫療機構，要圍繞患者醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務；利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，為患者提供預約診療、移動支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務；應用可穿戴設備為簽約服務患者和重點隨訪患者提供遠程監測和遠程指導，實現線上線下醫療服務有效銜接。要加強以門診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術為醫療質量控制、規范診療行為、評估合理用藥、優化服務流程、調配醫療資源等提供支撐；應用智能導醫分診、智能醫學影像識別、患者生命體征集中監測等新手段，提高診療效率；應用互聯網、物聯網等新技術，實現配藥發藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化。

　　責任部門：委醫政醫管處、信息統計處、藥械處，市中醫局

　　(六)以“一卡通”為目標，實現就診信息互聯互通。基于區域全民健康信息平臺，在北京通框架下，加強居民健康卡、醫保卡、京醫通卡等就診卡應用，逐步實現患者在我市醫療機構就診“一卡通”。拓展并完善京醫通平臺服務功能，開展移動端就診信息查詢、化驗檢查結果信息推送和自助打印。

　　責任部門：委信息統計處

　　(七)以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，實現二級以上醫院優質護理服務全覆蓋，基層醫療衛生機構逐步開展優質護理服務。在醫聯體內實現優質護理服務下沉，通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構。有條件的醫療機構可以為合作的養老機構內設醫療機構提供護理服務指導，提高醫養結合護理服務水平。有條件的基層醫療衛生機構，可以探索為患者提供上門護理、居家護理指導等服務。

　　責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、基層衛生處，市中醫局

　　(八)以簽約服務為依托，拓展藥學服務新領域。二級以上醫院實現藥學服務100%覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導。加強醫聯體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衛生機構延伸的處方進行審核，實現藥學服務下沉。臨床藥師通過現場指導或者遠程方式，指導基層醫療衛生機構醫務人員提高合理用藥水平，重點為簽約服務的慢性病患者提供用藥指導，滿足患者新需求。充分運用信息化手段開展中藥飲片配送等服務，縮短患者取藥等環節等候時間，鼓勵中醫醫院為患者提供中藥個體化用藥加工等個性化服務。

　　責任部門：委醫政醫管處、藥械處、基層衛生處，市中醫局

　　(九)以人文服務為媒介，構建和諧醫患關系。加強人文關懷，弘揚衛生計生崇高職業精神，醫療機構特別是三級醫院要建立醫務人員和窗口服務人員的服務用語和服務行為規范。加強患者隱私保護，在關鍵區域和關鍵部門完善私密性保護設施。有條件的醫療機構可以探索開展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關臨床科室與精神科、心理科的'協作，為患者同時提供診療服務和心理指導。

　　責任部門：委醫政醫管處、公眾權益保障處，市中醫局

　　(十)以后勤服務為突破，全面提升患者滿意度。各醫療機構要不斷改善設施環境，標識清晰，布局合理。加強后勤服務管理，重點提升膳食質量和衛生間潔凈狀況。有條件的醫療機構可以在公共區域為候診患者提供網絡、閱讀、餐飲等舒緩情緒服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。

　　責任部門：委醫政醫管處，市中醫局

　　四、精心組織抓好落實，改革改善同步推進

　　(一)加強組織領導，確保取得實效。各級衛生計生行政部門要繼續加強對改善醫療服務工作的組織領導，鞏固和深化第一個三年行動計劃取得的經驗和成效，根據本轄區醫療服務實際情況，細化第2個三年行動計劃實施方案。要指導醫療機構不斷創新改善醫療服務理念和措施，使改善醫療服務的力度不斷加大、內容不斷深入、質量不斷提升，成效更加顯著，惠及更多患者，逐步縮小醫療服務領域供需差距。

　　(二)調動醫務人員積極性，提升患者滿意度。各級衛生計生行政部門和醫療機構要關心關愛醫務人員，充分發揮健康中國建設主力軍作用。各級領導都要主動深入醫療衛生一線，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務。市級衛生計生行政部門將積極運用互聯網和大數據，建立滿意度管理制度，動態調查患者就醫體驗和醫務人員執業感受。通過滿意度測評，不斷調整和完善改善醫療服務行動計劃實施方案。同時，將滿意度測評納入醫療衛生機構綜合績效考核，并將其作為考核改善醫療服務行動計劃實施效果的重要指標，確保醫療服務持續改進，醫患獲得感穩步提高。

　　(三)持續深化醫改，做好政策保障。各級衛生計生行政部門要將改善醫療服務與深化醫改同部署、同推進，堅持改革改善兩手抓。要大力推進分級診療制度建設，為醫療機構改善醫療服務創造條件。要將行動計劃中可復制、可推廣的經驗固化為現代醫院管理制度的重要內容，保障效果可持續。

　　(四)加大宣傳力度，典型示范引領。各級衛生計生行政部門要將宣傳工作與改善醫療服務同步推進，制定行動計劃實施方案時要同步制定宣傳方案。要加強同宣傳部門和各類媒體的溝通與合作，確保持續宣傳改善醫療服務典型和成效。要不斷發掘和樹立改善醫療服務的先進典型，宣傳推廣一批示范醫院、示范崗位、示范個人，形成典型帶動、示范引領的工作氛圍。

　　輸血質量與持續改進實施方案 6

　　為貫徹落實國家衛計委《進一步改善醫療服務行動計劃》和山東省衛計委關于印發《山東省進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》的通知精神，不斷加強醫療服務管理、持續改進醫療質量，為人民群眾提供優質醫療服務，結合我院實際情況，特制定本方案。

　　一、指導思想和總體要求

　　堅持以病人為中心，以問題為導向，通過改善醫療服務環境、優化醫療服務流程、保障醫療質量安全、加強醫患溝通協調、建立健全機制、依靠科技支撐等措施，適應人民群眾醫療服務需求，落實深化醫藥衛生體制改革目標要求，為人民群眾提供安全、高效、便捷、價廉的優質醫療服務。

　　二、工作目標

　　自20xx---20xx年，用3年時間，結合我院創建三級醫院的工作任務，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，醫患關系更加和諧。

　　三、基本原則

　　（一）以質量為核心。始終堅持把提高醫療質量、保障醫療安全放在首位，確保患者醫療安全。

　　（二）以問題為導向。對醫療服務中群眾反映強烈的突出問題，有針對性地進行整改，持續改進醫療服務。

　　（三）以病人為中心。一切從病人的實際需求出發，端正服務理念，進一步提高服務意識，改造優化診療布局流程，落實便民惠民措施，體現人文關懷，切實改善群眾看病就醫體驗。

　　四、組織保證

　　醫院成立進一步改善醫療服務行動計劃實施方案領導小組。

　　組長：胡乃珂

　　副組長：

　　成員：

　　領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務部，李強同志兼任辦公室主任。

　　五、推進措施

　　（一）加強核心制度落實，持續改進醫療質量

　　1、健全醫療質量控制體系。建立健全醫院、職能科室、科室三級醫療質量管理體系，有效履行考核、檢查、監督、評價和指導的職責。醫院質量管理委員會至少每季度督導評價一次，職能部門每周至少深入科室檢查一次，科室質控小組每月對科室醫療質量督導評價一次。

　　2、落實醫療核心制度。認真落實首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病歷書寫規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度。治愈好轉率99.3%，診斷符合率99.9%，甲級病歷率95.3%；護理病歷評審合格率98.1%，基礎護理合格率≥99.6%，危重患者護理合格率繼續保持在100%，醫院感染現患率≤4.7%（國家標準為≤8%）。

　　3、推廣臨床路徑管理。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實行病種規范化診療。從20xx年開始，醫院將進一步加強臨床路徑管理，至2019年底，醫院90%的出院患者按照臨床路徑管理。

　　4、加強合理用藥管理。全院抗菌藥物品種不超過35種，常用品種控制在33種。住院患者抗菌藥物使用率不超過51%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天37DDDs以下，門診患者抗菌素使用率不超過20%，其他類別醫院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。開展細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，扎實推進處方、醫囑點評。進一步加強細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，全院臨床藥師不少于6人。落實規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，落實《醫院處方點評管理規范》，至20xx年底，醫院每月組織對25%的具有處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評。至2019年底，對全院50%的處方、醫囑進行點評。

　　（二）提升醫療服務水平，改善患者就醫感受

　　1、探索醫聯體建設新模式。繼續在山東省立醫院的對口支援下，首都醫科大學北京安貞醫院、山東大學第二醫院耳鼻喉科結成技術合作關系，持續、深入推進醫聯體建設，建立緊密合作機制，探索醫聯體建設新模式不斷加強人才培養，不斷提升醫療技術水平，繼續加強科室和醫療團隊建設，確保對口支援落到實處、取得成效。

　　2、優化診室布局流程。全院推行首問負責制，在門診大廳設置導醫臺，提供流動導醫服務。確保患者掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤3分鐘，大型設備檢查出具檢查結果時間不超過2小時，常規檢查項目出具結果不超過30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結果。

　　3、改善便民服務設施。在門診大廳、檢查檢驗等人流密集區域為患者提供飲水、輪椅、座椅、紙筆等便民設施，診療區域設置舒適的候診區供病人候診、休息，改善手術室和ICU外家屬等候區設施條件。完善POS機、移動支付、自助繳費等收費結算服務。

　　4、為老年、兒童、殘疾、現役軍人等特殊就醫人群提供人性化服務。完善無障礙設施建設。針對這些特殊群體，在掛號、繳費、取藥等環節設立專門窗口，優先照顧就診、檢查、取藥。醫院服務隊隨時為老年患者、行動不便患者、孕婦、危急重癥病人及新入院病人提供陪送服務。

　　5、保護患者隱私。推行“一室一醫一患”診查制度。在對患者隱私部位檢查時（醫患異性），要有患者家屬或其他醫護人員在場。

　　6、完善住院服務。改善住院條件，完善入、出、轉院服務流程，實現住院全程服務。落實出院患者隨訪制度，逐步達到出院患者一周內隨訪率≥60%。

　　7、改善急診服務。加強急診綠色通道建設，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者等各類急危重患者，先救治，后繳費。落實應急救助制度。

　　8、延伸提供優質護理服務。不斷強化優質護理服務，積極開展體現科室服務特點的優質護理服務活動，以病人為中心，全面推行責任制整體護理服務，增強護理人員為患者提供專業照顧、病情觀察、協助診療、預防保健、慢病管理、康復促進等方面能力。各科室要開展常見病、多發病的臨床護理，為診斷明確、病情穩定的術后康復患者、慢性病患者、老年病患者等提供持續或長期護理服務。

　　9、合理調配醫療資源。根據患者就診情況，靈活調配院內醫療資源，打通影響患者看病就醫體驗的瓶頸環節，針對季節性疾病易發、高發的時段特點，尤其是兒童季節性疾病多發、突發時間節點，及時調配門急診資源，確保季節性疾病高發出現就診高峰時門急診運行平穩有序。要加強檢查、檢驗、藥房等多部門協作，信息共享共用，縮短高峰時段窗口排隊時間。根據患者病情，區分輕重緩急，統一調配住院病床資源，安排住院順序和住院床位，打破科室管理住院床位的傳統觀念，不斷提高住院床位使用效率。

　　10、以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院，全面推進智慧醫療服務。以“互聯網+”為手段，利用互聯網信息技術，緊密圍繞患者醫療服務需求，加快信息化改造和升級，利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，逐步為患者提供預約診療、移動支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務；應用互聯網新技術，實現配藥發藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化，不斷提高診療效率。

　　11、提升后勤服務能力和水平。不斷加強后勤服務管理，繼續改善醫院服務設施和就醫環境，進一步完善醫院標識，做到規范清晰；完善無障礙設施，方便殘疾人、行動不便的患者就醫。在患者候診區提供閱讀報刊、醫院文化宣傳、健康飲食、醫療小常識等服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食，切實改善衛生間潔凈狀況，配備相關衛生物品，為就醫者提供良好的服務環境。

　　（三）強化醫療安全管理，構建和諧醫患關系

　　1、落實患者安全措施。《手術安全核查表》執行率100%，確保對正確的'患者執行正確的操作。加強手衛生管理，減少醫療相關感染風險。完善各個環節的防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。確保醫院年度承擔主要責任以上的一級醫療事故數為0，輸血安全事故為0，醫院感染爆發事件為0。

　　2、深入開展醫患溝通。充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。各項醫療服務有愛心、耐心、細心、責任心，注重心理疏導，做好宣教、解釋。對手術、有創診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫患溝通責任人制度，住院患者有責任醫師、責任護士負責溝通，手術患者術前、術后由術者親自溝通。重視門（急）診患者溝通。

　　3、規范院內投訴管理。按照新修訂的《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，客服部要認真做好接待患者和普通群眾的投訴處理和反饋，按照《醫院投訴管理登記表》要求，規范登記，及時處理、反饋投訴處理結果。對于患者反應強烈的問題，醫院領導要親自過問，并及時處理和反饋；對于患者集中反應的問題要有督辦、有整改。

　　4、完善醫患糾紛預防機制。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛，建立醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔的醫療糾紛處理體系。完善醫院內保及安防設施建設，鞏固保衛科建設成效，配合公安部門嚴厲查處涉醫傷醫違法案件。

　　5、認真落實院務公開。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用多種信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，建立一日清單制度及大型檢查、高值耗材告知和報批制度，便于患者放心看病、明白消費。

　　六、落實行動計劃時間表

　　（一）動員部署（20xx年1月---4月）。結合我院具體情況，制定實施方案，召開工作會議，全面動員部署，細化任務措施，明確責任要求。

　　（二）組織實施（20xx年5月---20xx年11月）。按照省衛生計生委制定的實施方案精神，結合我院實際，用三年時間創造性地開展工作，做到事事有安排，件件有落實，真正讓老百姓得到便利。使全院就醫環境、醫療質量、服務水平和醫院管理達到三級醫院管理要求。

　　（三）評估總結（20xx年12月）。通過對改善醫療服務行動計劃實施方案的總結，發現工作中的成績和亮點，找出工作中存在的問題和缺陷，建立持續改善醫療服務的長效機制，促進醫療服務再上新臺階。

　　輸血質量與持續改進實施方案 7

　　輸血是治療與搶救生命的重要措施。輸血前必須檢查血型，選擇血型相同的供血者，輸血前檢驗不同于一般的臨床檢驗。血標本采集、血型鑒定及交叉配血對提高安全輸血系數有互補作用，缺一不可，其目的是使輸入的血液成分有效成活，而不會引起受血者的RBC發生破壞，使生命得到挽救，在檢驗醫學中，輸血前檢驗尤為重要，臨床醫生幾乎完全依賴其結果的正確性。然而，在輸血前檢驗的前、中、后各個環節均可能發生差錯。因此操作者必須具備高度的責任心、一絲不茍的工作作風、一定的血庫知識和分析能力，從思想上重視輸血前檢驗。

　　1、嚴格輸血適應證，防止醫患糾紛

　　輸血是臨床治療搶救生命的主要手段之一，但同時也可能傳播嚴重的感染性疾病，如HBV、HCV、HIV等感染引起的疾病。篩選獻血者所涉及的血液檢驗項目，我國目前規定有:HBsAg、抗2HCV、抗2HIV、梅毒試驗和ALT檢查等。除了供血單位嚴格篩查獻血者，對患者輸血前進行相關檢測已成為臨床檢測的一項重要任務。對受血者做輸血前血液指標檢測，有利于分清責任，減少由輸血引發的醫療糾紛，使一些無臨床癥狀的攜帶者患者得到診斷和及時有效治療。另外，發現潛在傳染源，也有助于醫務人員在診斷和護理時，加強操作隔離保護，避免自身感染，同時對醫療器械進行嚴格消毒，避免交叉感染。輸血既可用于治療，也可引起一些不良反應和并發癥，輸血可抑制腫瘤患者的免疫功能，使腫瘤復發率增高，因此除最小限度輸血外，還應開展成分輸血。成分輸血能降低輸血傳播某些疾病的風險。要注意的是，由于檢測方法的局限性，即使檢測結果為陰性，也不能完全排除已存在病毒感染的可能。據報道，由于“窗口期”的存在，1996～1998年法國經血清學檢測合格的血液，HBV、HCV和HIV存在的風險分別為1/220000、1/375000和1/350000(NAT分析)。Pillonel等調查法國1998～2000年血清學檢測合格的血液，HBV、HCV、HIV和HTLV4種病毒總的殘留風險為1/250000。因此，應嚴格掌握輸血適應證。對可輸可不輸的堅決不輸，對必須輸血的給與適當輸血，但應該以成分輸血為主。對擇期手術的患者最好采用自身輸血，自身輸血越來越多，是輸血發展的重要方向。

　　2、輸血前檢驗血標本的重要性

　　血標本采集、運送應符合“臨床輸血技術規范”。采集血標本前要反復核對輸血申請單上填寫的病人與實際病人是否一致，要準確無誤。輸血申請單須資料齊備，所用血標本要恰當地代表病人當前的免疫狀況，3d之后的標本，病人的免疫狀態發生改變影響配血試驗，病人所用的一些藥物也影響配血試驗，所以必須用3d之內采集的血標本做配血試驗。抽血后立即在試管上貼好標簽或條碼，做好登記，防止血標本稀釋、溶血。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科(血庫)，雙方逐項核對。按時做好貯血冰箱的溫度記錄和消毒工作。對停電情況應做出記錄并及時處理，以防標本失效。

　　3、血型鑒定的質量控制 3.1 ABO血型鑒定

　　ABO血型鑒定是輸血前檢驗的常規項目，交叉配血的前提條件。做血型鑒定的標準血清應有批準生產文號、有效期內、并有購回后自己檢定的記錄(包括特異性和效價等)。嚴格按操作規程進行試驗，尤其要注意血清和血球比例，對于某些疾病如肝病患者或蛋白異常的患者，做血型時，最好用洗滌紅細胞。正反定型可互相驗證和起到質控作用。ABO正反定型不合可以分為:反定型不合、正定型不合、蛋白質或血漿異常和其他原因4類。當發現正反定型不符，首先應重復全部試驗，確保紅細胞懸液濃度(試管法為2%)、試管無污染、標本無混淆;其次要注意血型抗原抗體的缺失或減弱以及ABO亞型的存在，進行吸收放散試驗、唾液中血型物質測定等一系列試驗，試驗方法應包括生理鹽水介質、抗人球蛋白介質、低離子強度介質(LISS)、酶介質等。

　　3.2Rh血型鑒定

　　人類血型系統中最復雜的當屬Rh血型系統，它能導致溶血性輸血反應和新生兒溶血病，其臨床意義僅次于ABO血型系統。正常人血中不存在Rh天然抗體，有輸血史、妊娠史、再次輸血的病人有可能產生免疫性的抗Rh抗體，故應常規檢查Rh(D)血型，定型時應嚴格按照試劑說明書操作，并建立對照系統。

　　3.3保證血型鑒定安全

　　血型鑒定錯誤難以完全避免，據文獻報道，歐美發達國家控制最為嚴格的血庫或輸血科，出現錯誤的總頻率為2.0%～4.7%不等;其中因ABO不相合所致的糾紛或事故達1/6000～1/33000。對錯誤原因調查分析一致性的結論是:>60%的錯誤由血庫以外的因素造成，血庫自身相關的錯誤只約13%～32%。所以加強血庫內外的質量管理，如何正確地發現和降低血庫血型鑒定錯誤，是實驗室質量和技術管理持續改進的重要手段，只有正確地鑒定血型，才能確保指導輸血安全。

　　4、嚴格交叉配血

　　實驗室做交叉配血實驗應嚴格按照部頒《臨床輸血技術規范》操作。所謂“嚴格交叉配血”是指采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統以外的、有臨床意義的抗體。

　　4.1交叉配血的臨床意義

　　交叉配血實驗是確保患者安全輸血必不可少的試驗，包括鹽水相和非鹽水相(酶、聚凝胺、抗人球蛋白等)。可以發現血型鑒定中的任何錯誤，可以發現是否含不規則抗體。交叉配血時應注意主測、次測有無凝集及溶血，有輸血史、妊娠史、短期內需要接受多次輸血的患者必須開展篩選。除了鹽水介質外，手工凝聚胺試驗(MPT)作為輸血前試驗正在國內許多醫院血庫常規應用。

　　4.2MPT法的原理及應用

　　凝聚胺(polybrene)是一種多價陽離子溴化己二甲胺多聚物，具有中和肝素的作用，溶解后產生許多正電荷，能中和紅細胞表面唾液酸所帶的`負電荷，使紅細胞的Zeta電位降低，紅細胞相互間容易接近，外加離心力的作用易誘發紅細胞產生可逆的非特異性凝聚。反應體系中的低離子介質能大大促進抗原抗體反應，若反應過程有IgG分子已直接與紅細胞搭橋，當非特異性的紅細胞凝聚消散后，只有由抗原抗體反應引起的特異性凝聚仍存在。應遵循“兩步法”操作規程。

　　用凝聚胺配血法可以檢出能引起溶血性輸血反應的幾乎所有規則與不規則抗體。MPT在測定有臨床意義的抗體時(特別是IgG抗體)比酶法、抗球蛋白法更加敏感、快捷，并且假陽性少。因此做交叉配血時，應在正確鑒定患者和獻血者血型的前提下(特別是ABO亞型)，聯合應用鹽水法和MPT，必要時再補充其它方法相互印證。

　　5、血型鑒定和交叉配血異常原因及分析

　　許多因素可造成假陰性或假陽性凝集，為了辨別真偽，建議用顯微鏡觀察結果。

　　5.1假陰性

　　(1)標準血清效價降低;

　　(2)血清與紅細胞比例不當(過濃或過淡);

　　(3)老人、幼兒及保存時間長的紅細胞凝集力減弱，宜用正反定型對照;

　　(4)反應時間不足，較弱的凝集不能出現;

　　(5)把輕微溶血誤認為不凝集，當有不相合抗體和補體同時存在時可致溶血，上清液呈亮紅色;

　　(6)反應溫度不當，ABO血型鑒定和鹽水配血應在室溫，而檢查不完全抗體應在37℃進行;

　　(7)不完全抗體遮斷引起的假陰性。

　　5.2假陽性

　　(1)冷凝集:自身免疫性貧血、病毒性肺炎等患者血清的冷凝集素效價和反應溫度可升高，此時可用37℃生理鹽水洗滌紅細胞，并在37℃做凝集試驗;

　　(2)假凝集:腎炎、肝病、多發性骨髓瘤等病人血清球蛋白、纖維蛋白原或血液黏滯性增加，或用玻片法實驗時間太長，水分蒸發，RBC串錢形成假凝集;

　　(3)某些受腸道桿菌感染的病人RBC可獲得“類B”抗原;

　　(4)獲得性病理性自身冷抗體形成的凝集;

　　(5)有些病人在注射青霉素后可產生青霉素抗體，能吸附在RBC表面，與相應的血清發生凝集;

　　(6)自發性或繼發性凝固，這是由于采血時動作遲緩，血清自行凝固，或較多的鈣離子污染。5.3責任性錯誤：如抽錯血標本、加錯標準血清，看錯或登記錯結果;或書寫不規范，造成臨床輸血的安全隱患。因此操作要認真，觀察結果要仔細，填發報告單要正確無誤;臨床醫生必須規范書寫，填寫正確的信息，血庫工作人員遇有疑問時，應充分利用電腦聯網系統或加強與臨床聯系及時糾正。各種儀器、用具要清潔、干燥，防止溶血，吸管、滴管要專用。

　　6、交叉配血后的注意要點

　　6.1交叉配血后的查對及報告交叉配血操作完畢后，應對試驗進行核查，其內容包括受血者和獻血員標本的正確與否、操作程序、反應條件、試驗結果是否正確，完全確定后填寫交叉配血報告，報告中應將受血者和獻血員的姓名、性別、年齡、血型以及獻血員的采集日期、血袋編號、血量等寫上，以便在出現意外時查找原因。查對無誤后，發血者與受血者共同簽名，以示負責。發出的血液不得收回，如發現血液質量確有問題或疑點，不得發出，應立即通知采供血單位妥善處理。及時收集輸血反應卡并做好統計分析。

　　6.2交叉配血后血標本的保存在發出報告和血液之前，再次核對受血者和獻血員的血液標本并封閉或將容器蓋擰緊后，一起放在1～6℃冰箱至少保存7d，以便輸血不良反應時復查，所有原始資料要保存10年。

　　輸血質量與持續改進實施方案 8

　　一、加強對臨床用血管理、監督和檢查。

　　嚴格按照國家《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等要求，督促建立和完善規范的用血制度，認真履行輸血管理委員會的職能，不斷提高醫院的臨床用血管理水平，并做好臨床用血的考核、評價、檢查工作。每季度抽30份輸血病歷進行評比排名，全院公示，對前三名進行獎勵，對后三名進行處罰。每年至少召開兩次輸血管理委員會會議。

　　二、引進新的輸血治療技術，提高醫院的科學合理用血水平。引進新的輸血技術開展新的.輸血治療項目，加強對臨床醫生的臨床用血知識培訓教育，通過教育培訓，合理掌握臨床輸血指征，提高科學合理用血水平，做好血液開源節流工作。全年開展全院輸血知識培訓至少1次。支持臨床和血庫開展臨床用血的科學研究，支持相關的新技術、新設備和新方法應用于臨床。

　　三、要加強血庫的建設。

　　加快血庫血液信息管理系統的建設和完善，加大硬件投入、加快人才培養，鼓勵應用成熟的臨床輸血技術和血液保障技術。保證輸血科24小時為臨床提供血液保障的能力。

　　四、加強血液冷鏈管理，確保血液安全。

　　加強血液冷鏈管理，確保血液和血漿儲存和運輸的系統，以安全的方法維持血液及成份制品的各項水平。培訓領取血液的護士、醫生、駕駛員，保證血液安全。在工作中推廣血液冷鏈設備的使用。

　　五、嚴格落實血庫工作人員備案制度。

　　建立健全血庫工作人員持證上崗制度，尤其是對新參加工作的同志要

　　加強培訓，落實備案，嚴格管理。

　　六、成分用血

　　加大管理力度，保持醫院臨床輸血95%以上的成分輸血率（三級醫院＞85%）。

　　七、開展自體輸血

　　進一步和臨床溝通、配合、宣傳，積極開展自體輸血。

　　八、認真執行輸血前的相關申請、檢測、審核、不良反應報告等規定 1.輸血前感染性九項檢驗100%。2.輸血治療同意書簽署100%。3.輸血前評估 100% 4.輸血適應癥合格率100% 5.完善輸血記錄力爭大于95% 6.血液有效使用率100% 7.不良反應報告100% 8.不良反應反饋率100%

　　九、利用網絡和刊物加強臨床輸血宣傳工作。

　　充分利用醫院櫥窗、宣傳欄等，宣傳臨床用血的政策、信息；大力宣傳無償獻血的意義、好處。積極宣傳動員家庭互助和社會援助獻血，使獻血無損健康的觀念更加深入人心。