員工安全生產承諾書合集10篇

　　在不斷進步的時代，我們使用上承諾書的情況與日俱增，承諾書是否產生法律約束力，要具體問題具體分析。大家知道承諾書的格式嗎？下面是小編整理的員工安全生產承諾書10篇，希望對大家有所幫助。

員工安全生產承諾書 篇1

　　我作為大連天瑞水泥有限公司的一名員工，一定要積極響應公司有關安全生產的文件精神和工作要求，認真學習和執行《安全生產管理辦法》、《安全生產管理考核辦法》等公司安全規章制度，做到遵章守法、規范操作，安全生產從我做起，并鄭重承諾：

　　一、積極主動接受安全教育培訓，認真執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全方針，遵守各項安全管理制度和規定，能做到“四不傷害”不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害，保護他人不被傷害。

　　二、不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章管理，杜絕“三違”行為，正確穿戴勞動保護用品，正確使用各種防護裝置。

　　三、提高安全防護意識，不隨意搬動生產現場的各種開關、閥門，不私自啟動、停止非本崗位設備，不在非吸煙區吸煙，嚴格遵守防火制度。

　　四、認真執行“5S”現場管理的要求，規范自己工作行為，做到安全標準化，崗位作業標準化。

　　五、愛護各種安全防護設施，積極舉報安全防護設施缺失及安全隱患，認真落實員工安全四責，我的安全我負責，他人安全我有責，單位安全我盡責，出了問題嚴查責。

　　我已經接受安全教育培訓，完全理解了公司的基本安全規定，并承諾嚴格遵守，如果違反規定自愿接受處罰。

　　承諾人（簽字）：

員工安全生產承諾書 篇2

　　安全是員工幸福之源，是企業最大效益。作為家庭一員，我有義務維護家庭的幸福生活；作為企業員工，我有責任保護企業效益。為進一步強化本人的安全生產理念，規范安全生產行為，作為xx公司的一名員工，我特別作出如下安全生產及文化建設的承諾：

　　一、自覺遵守國家、行業及企業對安全生產的有關法律、法規和制度，嚴格執行《安全生產崗位責任制》（《安全技術操作規程》）。

　　二、自覺接受行業和企業對安全職業資格的有關要求，自覺參加安全培訓和崗前安全教育，認真學習了解安全文件精神、安全管理知識、安全防護知識，堅持執證上崗。

　　三、高度關注工程施工（或工作場所）的周邊環境因素和客觀條件，主動分析周邊的危險源，堅持不違章指揮、不違章作業、不冒險作業生產、不存在僥幸心理，不制造安全隱患，不擅自進入危險區域，時時想安全，事事保安全，處處防隱患。

　　四、堅持正確佩戴和使用個人勞動防護用品，養成良好的安全文明生產習慣，自覺維護周邊環境安全，做到不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害。

　　五、認真及時參加各類安全生產會議和安全技術交底，認真交流安全生產體會和技術防范措。

　　六、接受各級領導和部門的安全檢查，認真落實整改措施，不因自己的行為影響單位整體安全管理績效。

　　七、有責任和義務對身邊的不安全行為進行監督，對同事和進入所在施工區域的所有人的違章行為及時進行批評指正，發現現場安全隱患要及時迅速報告，并主動配合落實整改。

　　八、有義務參加各種應急救援行動，并服從安排參加日常的各種演練，自覺掌握崗位所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　九、自覺參加企業開展的安全文化建設活動，主動樹立良好的安全文化理念，培養正確的安全價值觀，努力形成良好的安全行為習慣，為企業全過程全方位生產營造良好的安全輿論氛圍。

　　十、積極開展安全物質文化建設，努力營造安全生產的和諧平安環境，為企業真正實現“本質安全化，安全常態化”貢獻自己的一份力量。

　　承諾人：

　　工作崗位：

　　（印章）

　　所在單位：

　　（印章）

　　承諾日期：

員工安全生產承諾書 篇3

　　為了落實xxx號文件精神，在建設和諧新xxx的過程中實踐先進性，在提高教育教學質量過程中立足崗位做貢獻，進一步深化師德建設，強化師德素養，樹立“敬業愛生，明禮誠信，廉潔從教，勤學樂教，合作奉獻”的師德風尚，特做出如下承諾：

　　1、樹立以人為本的教育理念，認真備課，精心設計教案，指導學生全面、系統、準確地掌握所學知識。

　　2、在教育教學中，對學生做出客觀、全面和公正的評價，不把自己應承擔的教育責任轉交給家長。

　　3、努力掌握現代教育教學方法和教學手段，提高教書育人的能力和水平，嚴格控制考試次數和作業量，不讓學生代改作業，不用作業懲罰學生，不歧視或謾罵學生，更不能體罰或變相體罰學生，在教育教學過程中杜絕教學責任事故的發生。

　　4、嚴格遵守學校的教育教學管理制度，按時上下班，上課不遲到、不早退、不拖堂，不隨意調課，杜絕曠課。

　　5、專心從教，不參與賭博、傳銷、迷信等活動。

　　6、尊重家長，關愛學生，嚴于律己，廉潔從教。

　　7、以發展的眼光看待學生，對學習有困難的學生加強輔導，不搞有償家教。

　　8、衣著整潔、得體，舉止端正，語言文明，不穿奇裝異服或濃妝艷抹進入學校。

　　根據《安全生產法》等相關法律法規，我作為xx有限公司的法定代表人和安全生產第一責任人，對xx公司的安全生產工作負全面責任。

　　在此，本人向社會、上級主管部門、集團公司、全體員工保證： 認真貫徹執行國家、省、市關于安全生產的法律、法規、政策和工作要求，積極落實安全生產主體責任，加強基礎建設，提升安全生產本質和安全生產標準化建設水平，努力做好企業的安全生產工作，減少和杜絕安全生產事故，創造良好的安全環境。

　　我在此鄭重承諾：

　　1.依法建立安全生產管理機構，配備符合法定人數的安全生產管理人員，保證安全生產管理機構發揮職能作用，安全生產管理人員履行安全管理職責，使安全生產管理做到標準化、規范化、制度化。

　　2.依據國家有關安全生產法律、法規、標準，建立健全安全生產責任制和各項規章制度、操作規程并嚴格落實到位。

　　3.確保資金投入，按規定提取安全費用，具備法律、法規、規章、國家標準和行業標準規定的安全生產條件。

　　4.依法對駕駛員、乘務員、管理人員、公司全體員工進行安全生產教育和安全知識培訓,做到按要求持證上崗。

　　5.不違章指揮，不強令全體員工違章冒險作業。

　　6.深入生產一線，定期檢查安全生產，及時發現、上報和排除安全隱患。按省、市、集團有關要求，主動上報安全生產信息，落實重大危險源監控責任，對重大危險源實施有效的監測、監控和整改。

　　7.依法制定生產安全事故應急救援預案并定期組織演練，落實操作崗位應急措施。

　　8.尊重全體員工依法享有的權益，告知全體員工作業場所和工作崗位存在的危險、危害因素、防范措施和事故應急措施。為全體員工提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育全體員工按照規則佩戴、使用。

　　9.依法參加工傷社會保險，為全體員工繳納保險費。

　　10.自覺接受各級安全監管部門、監察機構的監督和監察，絕不弄虛作假。按要求上報生產安全事故，做好事故搶險救援，妥善處理對事故傷亡人員依法賠償等事故善后工作。加速企業安全管理信息化、安全生產標準化建設工作。

　　11.履行法律法規規定的其他安全生產職責，積極參加各種社會安全活動。

　　對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿意承擔一切責任。本承諾書自20xx年7月1日至20xx年12月31日有效。

　　承諾單位（蓋章）：

　　承諾人簽字（法定代表人）：

員工安全生產承諾書 篇4

　　安全工作是一項相當復雜的系統工程，只有起點，而無終點，為公司利益、工人安全，必須心往一處想、志往一處立、勁往一處使。努力貫徹國家安全方針“安全第一、預防為主”。認真抓好每一項安全生產工作，提高工人安全生產意識、素質和能力，真正形成“人人重視安全、事事注意安全”的良好氛圍，努力減少安全事故發生，因此我鄭重承諾：

　　一、利用班前會講安全，上班途中遵守交通規則，不騎快車，上班期間應注意的問題，下班總結，分析生產情況。

　　二、積極組織參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習，提高工人的化驗技術、掌握操作規程、加強事故預防和應急能力。

　　三、上崗前，勞保佩戴齊全，女工不穿高跟鞋、不留長發，禁止無關人員進入化驗室。

　　四、執行《常用危險化學品的分類和標志》，將危險化學品分為：爆炸品、有毒物品、腐蝕品等。嚴格管好化學用品的領用、堆放、登記制度、使用情況，防止化學品丟失或者誤用。對易燃物品要了解自燃特性，確保安全，防止火災。

　　五、讓每個員工都做到“三不傷害”嚴格遵守崗位責任制、安全操作規程，不違章指揮、不違反勞動紀律、不違章操作。

　　六、化驗室工作場所保持干凈、物品堆放整齊、分類明確、一目了然。

　　七、要嚴格交接班制度，做到交接清楚、接班明了。

　　八、時刻掌握工人的思想動態和身體狀況，遇到問題就地解決，今天的問題不堆到明天去辦。

　　九、排除一個隱患，就是消滅一起事故，在不可抗力的情況下，不論發生任何安全事故，要認真分析原因，從中吸取教訓，就事故措施，并向公司提交伸開的事故分析和檢查。

　　十、若違反承諾，發生一般操作事故愿接受月工資20%的處罰，因指揮不當而發生人身或設備事故，愿接受否決月工資，并接受上級處理。

　　主 任_____________

員工安全生產承諾書 篇5

　　本人已接受了入場安全教育培訓，為滿足中鐵十一局集團宿淮鐵路建安公司宿遷分部安全文明施工管理要求，認真履行安全文明施工責任與義務，確保施工過程人身安全與健康，特做如下承諾：

　　一、在本工程項目部施工期間，牢記“安全第一、預防為主”的生產方針，做到認真執行各項安全文明施工管理規章制度和要求，嚴格遵照本工種、本崗位的安全技術操作規程，認真履行應盡的責任和義務。

　　二、積極配合搞好員工入場登記，主動參加各級管理單位組織的相關安全文明施工活動，努力滿足相關方的有關要求。

　　三、在施工過程中不違章作業，不違反勞動紀律，敢于抵制違章指揮現象，自覺糾正違章操作行為，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　四、嚴格遵照施工人員職業道德規范，做到持證上崗，正確佩帶和使用勞動保護防護用品用具，精心操作，確保安全生產。

　　五、嚴格遵照“八要八不準”的員工文明守則，做到遵章守法不野蠻施工，不在禁火區域吸煙，不在現場隨地大小便，不亂棄廢物垃圾，不聚眾鬧事，不打架斗毆。

　　六、自尊自重，大公無私，維護公德，忠于職守，做到無偷盜行為，且勇于制止或舉報他人的偷盜行為。

　　七、加強學習，鉆研技術，牢記有關職業健康安全技術規范標準，熟練掌握基本操作技能，互幫互助，顧全大局，做到會報警、會自救互救、會使用滅火器等消防設施。

　　八、遵照個人承諾，維護企業信譽，舉止、用語文明，處事禮貌待人，做到嚴格遵照民風民俗，不損壞老鄉財產，不損害村民利益。

　　若違反上述承諾，自覺接受各級管理單位給予懲罰。

　　承諾人：XXX

　　時間：XXXX年XX月XX日

員工安全生產承諾書 篇6

　　本人作為 班組的員工，自愿接受本班組和車間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：

　　1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的.各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動。

　　2、自愿接受公司、車間、班組等各級安全教育和業務技能培訓，努力提高自身安全意識及工作業務技術水平，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。

　　3、工作中自覺遵守本崗位的《安全技術操作規程》，認真按規程和安全要求進行操作，做到不違章、不蠻干、不冒險作業。

　　4、正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求使用和維護本崗位的安全防護設施。

　　5、熟悉崗位安全操作規程，掌握崗位安全技能，知道崗位存在的危險性，會采取預防措施和應急方法。

　　6、積極參加班組事故隱患檢查和整改工作，工作中發現事故隱患或者其他危險(危害)因素，立即向上報告，并配合班組和車間進行解決。

　　7、發現生產安全事故時，及時向上報告，并積極參與事故應急救援工作，在救援中服從上級指揮。

　　8、切實做好自身安全防護工作，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。

　　如在生產作業嚴重違反安全生產的有關規定，本人將自愿接受分公司、車間、班組的處罰，并承擔相應后果。

　　員工(簽字)：

　　班組：

　　車間：

　　班組(隊)長安全承諾書

　　本人作為 車間的班組長，自愿接受本車間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：

　　1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動。

　　2、自愿接受公司、車間等各級安全教育和業務技能培訓，努力提高自身安全意識及工作業務技術水平，做到“不違章指揮、不違章作業”。

　　3、工作中自覺遵守《安全技術操作規程》和各項安全生產制度，認真按要求和程序安排班組人員工作，檢查督促班組作業中的安全事項。

　　4、督促作業人員正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求設置和維護各崗位安全防護設施。

　　5、熟悉班組各崗位安全操作規程，掌握本班組崗位安全技能，知道本班組作業中存在的危險因素，會采取預防措施和應急方法。

　　6、積極參加車間事故隱患檢查和整改工作，工作中發現事故隱患或者其他危險(危害)因素，立即向上報告，并配合車間進行解決。

　　7、發現生產安全事故時，及時向上報告，并積極參與事故應急救援工作，在救援中服從上級指揮。

　　8、切實做好本班組安全生產工作，經常教育和督促作業人員安全注意事項，保證班組安全生產無事故。

　　如在生產作業中本班組有嚴重違反安全生產有關規定，本人將自愿接受分公司、車間的處罰，并承擔相應后果。

　　班組長(簽字)：

　　車間：

　　車間主任安全承諾書

　　本人作為 車間主任，自愿接受分公司管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：

　　1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動。

　　2、自愿接受公司、分公司各級安全教育和業務技能培訓，努力提高自身安全意識及工作業務管理水平，做到“不違章指揮、不讓員工違章作業”。

員工安全生產承諾書 篇7

　　部門領導：

　　本人鄭重承諾，在企業安全生產工作中嚴格履行以下職責和義務：

　　一、遵守國家各級法律、法規以及公司各項規章制度 本人嚴格遵守《安全生產法》、《河北省安全生產條例》和《河北省落實生產經營單位安全主體責任暫行規定》等國家法律、法規、標準和公司有關安全生產規章制度。

　　二、自覺接受各項安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識

　　1、在獨立上崗前掌握本職工作所需的安全生產知識和安全操作技能，掌握安全設備、設施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保管知識。

　　2、特種作業前按照國家有關規定進行專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書后持證上崗作業。

　　3、了解本人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施和相關自救互救知識，增強事故預防和應急處理能力。

　　三、履行公司、本部門制度規定的安全生產職責和義務 1、嚴格按照崗位安全操作規程和安全作業指導書規定作業，服從單位領導的管理，杜絕違章行為。

　　2、落實安全生產整改措施，積極采用新技術、新工藝，改善勞動生產條件，不使用未經公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產安全的工藝、設備，提高生產裝臵的安全性。

　　3、負責對本崗位生產現場的機械和電氣設備的日常檢查、管理，及時發現和消除安全事故隱患，嚴格落實本崗范圍內的易燃易爆、危化品使用等重點部位監控措施，確保設備、設施的安全使用。

　　4、工作中互相關心、互相照顧、互相提醒、互相監督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　5、工作中集中精力，不帶病作業，不疲勞作業，不做與工作無關的危險動作。

　　6、發現事故隱患或者其他不安全因素時，立即向安全生產管理人員或者本單位負責人報告并采取可能的應急措施。

　　7、拒絕違章指揮和強令冒險作業;制止、糾正其他人員的違章行為;積極對本單位的安全生產決策事項和日常的安全生產工作提出意見、建議。

　　8、履行公司、本部門制度規定的其它安全生產職責。 四、積極參與、配合安全事故處理

　　1、發生生產安全事故后，事故現場人員立即報告本單位負責人。迅速采取措施進行搶救，保護事故現場，防止事故擴大，并立即如實報告本部門領導和其他有關部門。

　　2、不隱瞞、不謊報、不拖延，不故意破壞事故現場，保護有關證據。

　　五、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，未導致發生責任事故的，本人承諾接受每次500元的罰款。

　　六、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，導致發生責任事故的，本人承諾不阻礙和干涉對生產安全事故的依法調查和處理，并接受如下處罰：

　　1、發生不能評級的輕傷事故、直接經濟損失在20萬元以下的設備、火災事故：每人次處罰本人3000元。

　　2、發生十級傷殘事故：每人次處罰相當于本人事故前7個月收入的罰款，但不得低于1.5萬元。

　　3、發生九級傷殘事故或直接經濟損失在20萬元-100萬元的設備、火災事故：每人次處罰相當于本人事故前9個月收入的罰款，但不得低于2萬元。

　　4、發生八級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前12個月收入的罰款，但不得低于3萬元。

　　5、發生七級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前15個月收入的罰款，但不得低于4萬元。

　　6、發生六級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前18個月收入的罰款，但不得低于5萬元。

　　7、發生五級傷殘事故或直接經濟損失在100萬元以上的設備、火災事故：每人次處罰本人相當于本人事故前20個月收入的罰款，但不得低于6萬元。

　　8、發生四級及以上傷殘事故：每人次處罰本人相當于本人事故前22個月收入的罰款，但不得低于7萬元。

　　9、對事故責任處罰保證在一個月內落實并交公司有關部門。 承諾期限：自本承諾書簽訂之日起至下次改版重新簽訂止。

　　承諾人簽字：

　　20xx年 月 日

員工安全生產承諾書 篇8

　　為了全面落實“一崗雙責”制度，進一步加強我公司對安全生產工作的領導，把上級安全主管部門和總公司對我公司下達的安全生產目標落到實處，在“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針指導下，嚴格遵守本崗位的各項規章制度，有效防范和遏制事故發生，本人鄭重承諾如下：

　　一、全礦安全生產事故控制總目標

　　1、人身傷亡事故控制目標：無重傷以上事故發生，死亡人數為零。

　　2、事故控制目標：不發生一次直接經濟損失5萬元以上的安全生產事故。

　　二、安全生產責任目標

　　1、明確崗位責任制，明確職責，提高工作效率。

　　2、實施安全標準化，提高公司安全管理水平。

　　3、無火災、無爆炸、無死亡、無重大責任事故。

　　4、協助負責公司辦公室的安全管理工作，確保安全設施完好率100%。

　　5、協助安全科搞好對員工安全培訓和新員工入礦安全教育工作，配合做好員工的調動登記和安全再教育的管理工作。

　　6、按時做好各項社會保險交納工作，確保交納率100%。

　　7、做好工傷事故的調查、申報和處理工作。

　　8、按照公司具體分工，層層落實抓好各自所管轄范圍內的安全生產工作，安全生產實行問責制，出現問題誰主管誰負責。

　　9、辦公室科員在安全生產管理方面的績效，年末由主管經理統一進行評比，獎勵與處罰按照公司有關獎懲制度執行。

　　10、完成領導交辦的臨時性安全方面的工作。

　　11、參加我公司每月至少兩次的全礦安全生產大檢查和安全檢查總結會，對安全檢查過程中發現的問題和會議提出的安全隱患整改措施，積極發表自己的看法和意見，積極獻計獻策。

　　辦公室主任（簽字）：

　　辦公室科員（簽字）：

　　20xx年X月X日

員工安全生產承諾書 篇9

　　公司全體員工：

　　根據《中華人民共和國職業病防治法》法律法規及配套規定，為進一步明確本公司職業病防治的主要工作，有效控制作業場所職業病危害，杜絕重大職業病危害事故的發生，保障職工的職業健康，特此鄭重承諾：

　　1、認真貫徹執行國家有關職業病防治的各項法律法規及規范標準，全面落實企業職業病防治責任，切實履行企業相應法律義務。

　　2、如實申報職業病危害，對申報內容的真實性負責；正確辨識生產過程中存在（產生）的職業危害因素，充分掌握物質的危險、危害特性，有效落實相關職業健康防護要求。

　　3、保證作業場所職業危害防護設施正常運行，按時發放職業危害防護用品，定期開展作業場所職業安全健康檢測，保證職業危害因素的濃度（強度）符合國家標準。

　　4、書面如實告知員工作業崗位存在的職業危害及其后果和防護措施等，組織職工進行職業健康專項培訓，且考試合格后方可上崗。

員工安全生產承諾書 篇10

　　為了加強公司的安全生產管理，有效控制各類事故的發生，減少人員傷亡和財產損失，本著“關愛員工健康”的安全管理方針，實現公司安全生產管理目標。使員工在工作中做到遵章守法、規范操作，達到人人參與安全的目的，特簽訂本承諾書。

　　一、安全生產管理目標

　　1、公司“六無一控”安全管理目標

　　（1）無重大責任火災事故

　　（2）無重大因公傷亡事故

　　（3）無重大責任設備事故；

　　（4）無重大甲方責任

　　（5）無重大責任被盜、被騙責任案件

　　（6）無隱瞞不報或謊報事故的行為

　　（7）工傷事故率控制在2‰

　　2、安全隱患整改率達到100%

　　3、完成“安全生產標準化”二級達標工作

　　4、基本建立安全文化體系

　　二、員工承諾

　　1、上崗前，自覺接受單位：新入廠員工三級安全教育、安全生產紀律教育、安全管理制度教育、崗位“安全生產操作規程”、及各項安全職責、治安管理規定和各項規章制度的教育。

　　2、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產。

　　3、自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守公司有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程

　　程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　4、增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”，不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　5、自覺遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　6、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律；為實現企業安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　7、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或工區負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。

　　8、積極參加各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，自覺遵守，如有違反，愿承擔責任。

　　承諾書自簽字日起生效。

　　承 諾 人 （簽字）： 年 月 日

　　部門負責人 （簽字）： 年 月 日

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