患者住院承諾書

　　患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

　　經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

　　1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

　　2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

　　3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學顧問作出決定；

　　4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的.治療方案，以保證疾病的康復；

　　5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

　　6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

　　7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

　　8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關規(guī)定。

　　9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

　　10、特別承諾：___________________________________________

　　本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

　　年月 日時分

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