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困難學生補助申請書

時間:2023-02-19 14:09:51 補助申請書 我要投稿

困難學生補助申請書匯編15篇

  在如今這個年代,申請書與我們的生活息息相關,我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編整理的困難學生補助申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

困難學生補助申請書匯編15篇

困難學生補助申請書1

敬愛的教師:

  我叫王xxx,系南和縣史召鄉胡佃村人,現住胡佃村,為五年級六班學生,家中有、爸爸、、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱,腰肩盤突出,不能做重體力活;媽媽風濕性關節炎,腿上關節處,沒有離開過膏藥,行動明顯看出與別人不同;奶奶年紀大了,一年四季吃藥,每年還得住院2次;前幾年我爺爺又因為意外,花了好多錢,病沒治好,又去世了,使我的背上了沉重的債務。家里六個人,僅有2.5畝地,僅能顧住一家人吃喝,不能帶來額外的收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡單的田間勞作和低薪的打工活,這點微薄的.收入,不但要供我和弟弟、妹妹上學,還要照看年邁體弱多病的奶奶,使得家庭狀況每況愈下。

  基于我的家庭這種特殊情況,我申請家庭經濟困難資助金,以緩解我的家庭的沉重負擔。

  申請人:

  日期:

困難學生補助申請書2

尊敬的校領導:

  您好,我是外事學院工商企業管理0902班的學生白應萍。我來自陜西省榆林市靖邊縣。我家里有6口人,爺爺奶奶、父母、弟弟和我,由于父母文化水品低,靠在外打工維持家庭,經濟收入微薄,入不敷出。由于人口眾多,家中的勞動力只有父親和母親,年邁的爺爺奶奶一直有病在身,需要長期服藥。由于糧食效益不好在糧站上班的父母陸續下崗,從那時開始,我們的家就陷入了窘迫之中。媽媽要照顧年老體弱的爺爺、奶奶。家里的重負一下子都落到了爸爸一個人的肩膀上。下崗后,爸爸只能去外地打工維持家里的.生活,希望能為我們幾個掙到大學學費,但由于上了年紀,再加上沒有文化,時間不長就被人辭退了。多次的外出打工并沒有實質上改善我們家的條件,反而使爸爸積勞成疾,現在,爸爸經常都會頭痛、四肢無力,更加不能承以做短工為生,常年來家里經濟一直特別困難,過著貧苦的生活。我在上大學,弟弟今年上了高三,又給家里增添了一項負擔,父母親為了讓我們都能夠上學,日夜勞碌奔波,但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費,只能像親戚借。由于父母微薄的收入,除去給爺爺奶奶買藥、還債、日常開支,所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了能將來成為一個對社會有用的人,我很想努力讀書,圓滿完成我的學業。而今學校為了幫助貧困生完成學業,特設貧困助學金,為了減輕家庭經濟負擔,順利完成學業,所以我寫下了這份申請書。如果我有幸得到這助學金,我一定會合理利用它,減輕家庭負擔,減輕我的壓力,專心學習,努力拼搏,為祖國和社會盡我的一份力量,努力去實現我的夢想。

  此致,

敬禮!

  申請人:XXX

  XXXX年XX月XX日

困難學生補助申請書3

尊敬的領導:

  我叫李xxx,家住東鎮鎮中羊泉西村,在中東小學一年級上學。我家中有六口人,爺爺,奶奶、爸爸、媽媽、弟弟和我。爺爺,奶奶都沒有文化,爸爸、媽媽因為那時家里條件差,沒上幾天學就回家務農了,弟弟還小,需要一個人專門照顧。此刻我是家里最有文化的一個,爺爺體弱多病,前年又得了腦血管病,此刻雖然生活能夠自理,但不能干活,奶奶是多年的類風濕,手指和腳趾關節已嚴重變形,別說干活,就連照顧弟弟都成問題。我們家地又少,地里每年沒什么收入,全家的經濟來源就靠爸爸一個人起早貪黑地做點小買賣。母親要照顧爺爺奶奶和弟弟,還要管著地里的莊稼。俗話說,窮人的孩子早當家,看著家人這么沒日沒夜地忙,我好幾次和爸爸說不上學了,在家里干活。爸爸總是說,小孩子家能干什么!他還說,此刻這年頭,沒文化,連豬都不如!他讓我一定要上學,還說就是家里十年不吃肉也要供我把學上到底。雖然此刻小學里的交費并不多,但在別人眼里看起來微不足道的幾十塊錢,對于我們這樣的家庭來說已經是不小的數目了。家里人已經寄了很大的期望在我身上,而我此刻能做的惟獨好好學習,不辜負家人的.期望,年紀小小的我,真的想為家人做些什么,但我除了少給家里要一分錢,其他的無能為力。那怕是買零食的錢,買好看書包文具盒的錢,我從不和別的同學比,因為我知道,我們家里窮,家里人恨不得把一分錢掰成幾瓣來花。今天老師說,上級領導對生活貧困學生有救助,所以我想求助上級領導,那怕是少讓我給家里要一塊錢,少給家里添一塊錢的負擔,我心里也好受些。爸爸說求助是人的本能,但我們是在萬不得一的情況也才求助的。在此,我肯求上級領導的救助,照亮一個孩子的前程。

  此致,

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

困難學生補助申請書4

尊敬的各位領導:

  我是xx學校的教師xx,今年xx歲。xx年參加工作至今已從教xx余年。在這在二十年的時間里,我一直兢兢業業,勤勤懇懇地奮斗在鄉村教育的最前沿。都說選擇了教師就選擇了清貧,日子過得雖不夠富裕,但有一個溫暖和諧的家,每天的工作和生活過得還是瞞愜意的。但是后來的一次次人生經歷讓我逐步走進了生活的困境,而且難以自拔。

  20xx年的一個檢查,卻打破了這個原本幸福而平靜的.家,愛人經市醫院檢查,說是患有心臟病,而且非常嚴重。從此開始了到處奔波求醫,隨后的幾年里的治療、檢查花去了家里多年來積攢的幾萬元,同時又欠下了10萬元的外債,20xx年11月愛人撒手人寰離我而去,這正如晴天霹靂,給了我深重的打擊,面對愛人的離去,面對巨額的欠款,面對正在上初中的兒子……當時的'我已然對生活和工作失去了信心,徹底崩潰了,整天處于精神恍惚狀態。后來經過親人和同事的多方安慰和鼓勵,我的心緒才逐漸好轉,覺得再不能這樣下去,否則會影響孩子的,我暗下決心,一定努力把家經營好,于是我開始一邊工作,一邊打工,把掙來的錢多數還了債,每月用剩下僅有的幾百元錢貼補家用,眼看日子逐漸好轉,內心也有了一絲滿足和慰藉。前年年邁的父母先后又得了重病,父親得的是腎炎,母親是腦梗,一波未平,一波又起,這無凝又給了我當頭一棒,父母都是糧庫的退休工人,平時只靠每月開的那點微薄工資生活,我不得不再從自己的工資中挪出一部分為父母買藥治病。今年9月兒子以優異的成績考入大學,面對兒子的學費、生活費、外債、父母的醫療費,僅靠我的工資和平時打工的收入,已遠遠不能維持。最后不得不賣掉僅有的房子,現在寄住在弟弟。

  未來的路對于我說,還是那樣的步履為艱,但我一定堅持努力渡過眼前的困境,同時也希望局領導能夠給予支持和幫助!

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

困難學生補助申請書5

尊敬的__縣民政局領導:

  你們好!我是__鎮__村__組,姓名:___,女,現年__歲,學生前在____就讀已三年,本學期根據上級學校相關規定及要求,又到興義民族師范學院就讀,我妹前在__第三中學讀初三,在本學期在中考中524分獲取__中學錄取。由于我爸媽離婚多年,這十多年來,我們姐妹從就讀小學三年級起就由我媽一個弱女子在外打工掙錢供我們讀書,這十多年的日子真好不容易過呀,我媽長期在外也沒有了解國家政策,從也沒得到過什么低保,什么補助等,我們三娘母這十多年來過著貧困的生活相依為命。如今我媽她為了考慮到少有所為,老有所依,于是她今年又改嫁出走,已不與我們同居住了。現在我與妹妹秦紅濤居住一個小木房,生活相依為命,我讀五年制大專離畢業還有兩年,我妹秦紅濤本學期剛上興義中學讀高一。眼看上學寒上寒呀!所以申請民政局在關心留守兒童及結合本人的實際情況給予解決相應的助學金為謝!

  本人在學習上品行良好,遵紀守法,無違法違紀行為,誠實守信,做事遵守誠諾,受到班上的老師和同學的`稱贊。在生活上因為家庭經濟困難,所以生活儉樸,勤儉節約。如果得到上級的關心與支持,本人將在今后的學習中投入更多的精力和勇氣來努力完成學業,為班級和學校爭光,通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎,為今后的學業做好準備。

  望予批準!

  20xx年__月__日

困難學生補助申請書6

敬愛的學校領導:

  本人是xxx制小學三班學生xx,因家庭經濟困難,特申請貧困補助。

  我來自貴州的一個偏僻山區。那是一個生活簡單中小農村,從我懂事開始就

  知道父母都是認為只有憑讀書跳出山區,跳出農村。所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學,在農村來講,有兩個兒女可以讀書的真的是件很驚奇的事情,同齡的孩子都羨慕我們,可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累,尤其是交通不怎么方便的農村。媽媽是一個文盲,什么都不懂,就只會在家里種田,種一些可以換錢的農作物。由于山路不方便,有東西爸媽都得提前一天準備馬車,將貨物托運到市場。爸爸是一個給別人修房屋的建筑工,考的是苦力,每當我小的時候放學回家在路上看到爸爸在給別人拌水泥漿,那汗水直往下流的時候,我那幼小的心靈就告訴我一定不要辜負爸媽的期望。爸雖然是做建筑,但收入很不穩定。在我大一的時候,更是雪上加霜,爸爸在一外地修建筑,在送水泥漿的時候升的木架子突然斷掉,爸就摔了下來,從此腳就開始行動不便,也就不能再去工作,但是他卻還是要我堅持讀書,不要就這樣放棄。否則就浪費了他的.一條腿。從此家里就只有媽媽了,媽媽比往常更累,而現在我妹妹正在處于高考階段,營養是最重要的,而我在學校里也是時常做兼職,賺取生活費。村子里看到我家這樣的環境,都讓我和妹妹不要讀書了,我爸爸卻是死都不同意。就這樣村里沒有辦法,也只能每年補助一些口糧。

  在校期間:我始終以“奉獻學院,服務同學”為宗旨,真正做到為同學服務,代表同學們行使合法權益,為校園建設盡心盡力,工作中大膽創新,銳意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。最終,我連續兩年被授予“優秀團干部”榮譽稱號,所在支部連續兩年被授予“校先進團支部”榮譽稱號。

  我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”, ‘窮且益堅”,這么一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力。我會更努力!!

  因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點父母的經濟壓力。

  此致

敬禮

  申請人:xxx

  x年x月x日

困難學生補助申請書7

研究生處:

  我叫張玉庭,系法學院20xx級刑法學研究生。我來自xx省xx市貧窮落后的山區,一家七口人。上有爺爺奶奶,下有一個弟弟,一個妹妹,正在上學,而我又在讀研究生,一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生,家里已為我欠下了近萬元的'債務,每每念及這些,我總是心存深深的愧疚,惟有以加倍的努力學習來報答他們。

  最近聽說研究生處要發放一筆困難補助金,我本不愿給學校添麻煩,但覺得若能拿到困難補助,也可以減輕些家里的負擔。

  所以特此提出申請,望能批準。

此致

敬禮!

申請人:

  時間:20xx年x月x日

困難學生補助申請書8

尊敬的學校領導:

  我是高二(3)班xxx.因為家庭經濟困難,我現在非常需要的學校給予我一定程度的貧困補助,幫助我和我的家人度過難關,讓我能夠順利完成學業。

  關于我的家庭狀況:我出生在一個貧困家庭,家中現有四口人,父母都是文盲,知識淺薄,在家耕種,時而去外面的擺攤賣東西。因為多年的辛苦勞累,如今父母的身體狀況都不好,農民收入又低,所以每年的家庭收入微薄,幾乎入不敷出。我有一個姐姐,上小學二年級時候因病去世,這對于我的父母來說猶如晴天霹靂,父母的精神幾乎崩潰,現在家里省吃儉用,將大部分收入用于的學業。而我每年的學費開支加上生活開支就近4000元,無疑是對家庭的巨大負擔。多年來,父母從來沒有買過一件像樣衣服,總是穿別人家送給他們的。更不幸的是,在我初中時,父親出了車禍,讓父親的`雙腿失去了知覺。

  如今我面對這個無情的現實,手足無措。我深深地告誡自己,要努力拼搏,學業不能半途而廢。如今我的學業各科都是班里名列前茅的,我希望以我的努力換取明天的美好未來。

  現在有國家的教育政策大力扶持,我感覺到了希望。希望學校能夠考慮給我減免學費,我衷心希望領導給我一個順利完成學業的機會,我將以200%的努力投身學習,不斷進步!將來做一個能夠回饋社會,幫助他人的人。

  此致

敬禮

  申請人:xxx

  時間:20xx年x月x日

困難學生補助申請書9

尊敬的領導:

  您們好!

  我的孩子在XX幼兒園上中班。現在因為家庭經濟困難特向學校申請貧困助學金。

  我來自XX一個貧困家庭。我的家中除了父母和一個弟弟外,還有年邁的爺爺和奶奶,生活在這樣一個物價高漲的時代,對我們這樣一個沒有一點外來經濟收入的家庭來說真的'很困難。爺爺和奶奶年紀都很大了,還有病,每年都需要支付高額的費用。再加上弟弟還小,還需要喝奶粉,無疑又給家里增加了一份壓力。爸爸為了支撐這個大家庭,每年都去外地打工。

  以上便是我的家庭經濟情況和個人的情況,希望各位領導能考慮到我,幫助我和我的家庭度過難關。

此致

敬禮!

自薦人:XXX

XXXX年XX月XX日

困難學生補助申請書10

尊敬的領導:

  您好!

  我是XXX,高X年級的一名普通學生。

  XX年當我得知考上了XX中學時,我真的是喜憂參半,喜的是,可以進入高中學習,成為一名高中生;憂的.是,每年XXX元的學費從何而來?父母四處奔走,東借西湊,當我9月份我到學校報到時,終于把學費的錢教上去了,可是每月的生活費又成了家里的負擔。好不容易度過了高一年級的學習。可是如今,能借的錢都已經借完了。父母不再年輕,母親體弱多病,家境亦無好轉,面對每年XX元的學費以及生活開支,親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!但是,我依然堅定地選擇了讀書這條路,因為我知道,在求學成才面前,任何經濟上的困難都是暫時的、都是可以戰勝的。我不畏懼困難,更不諱言貧窮,所以我鄭重地寫下了這份貧困申請。

  我在學習期間積極上進,遵紀守法,無任何違法違紀行為,品學兼優,誠實守信,沒有任何不良行為;我希望在XX中學這個人才薈萃的大熔爐里,能夠繼續創造佳績,早出成績、早日成才,早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。

此致

敬禮!

xxx

20xx年x月x日

困難學生補助申請書11

尊敬的領導:

  您好!

  我是xx學院x班的學生xxx。現向您申請"xx",下面我將自己的情況匯報一下,方便領導考察我。

  一、思想情況

  在思想上我積極要求進步,樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠保持與時俱進,認真學習,在嚴格要求自己的同時,還在不斷鼓勵、幫助身邊的同學。積極組織參加有關活動,態度積極向上。

  二、工作情況

  在校期間:我始終以"奉獻學院,服務同學"為宗旨,真正做到為同學服務,代表同學們行使合法權益,為校園建設盡心盡力,工作中大膽創新,銳意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。最終,我連續兩年被授予"xx"榮譽稱號,所在支部連續兩年被授予"xx"榮譽稱號。

  三、學習情況

  在工作中取得的成績并沒有使我滿足,我知道自己距優秀學生的距離還很遠,很多方面還需要進一步完善。學生以學習為主,所以,為了不影響學習,工作之余全身心投入到學習中,向同學,師兄請教,討論,學習,集思廣益,廣開思路,經過自己的努力學習成績較之以前有了長足的進步。在大一學年,我獲得校x等獎學金,xx省x等獎學金,我將繼續努力,爭取獲得更大的成績。

  四、生活情況

  健康的體格、良好的心態是一個人成長與發展的首要條件。我積極參加院際和班級之間的各種體育比賽,時常組織同學進行各種鍛煉活動,這樣既強健了體魄,又培養了他的.團隊合作精神。健康的心態是他從容面對生活和人生之路的一把金鑰匙,人生不可能一帆風順,也不可能一馬平川,困難總是有的,但我都能夠坦然的面對遇到的每一次挫折與失敗,在生活中,本人樸素節儉﹑性格開朗,嚴以律己寬以待人以樂觀大方,處事冷靜,積極向上的人生心態。平時很善于和同學溝通,也樂于幫助同學,所以很多同學不管生活上還是思想方面有了困難也愿意來尋求我的幫助。在生活中建立了很好的人際關系,獲得了大家的尊重和支持。同時我積極參加勤工助學活動,減輕家庭的經濟壓力。

  進入大學,是我人生中一個極為重要的階段。在這一年中,我在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質得到了很大的提高。現將申請優秀學生,我要特別感謝系領導的大力培養,老師在專業方面的深入指導以及同學們在工作和生活中給我的支持和幫助。在此我要特別表示感謝!今后我要更加嚴格的要求我自己,以求有更好的表現。

  對于之后的生活我有了更明確的目標和追求,積極參加社會實踐活動,保持共青團員的先進性思想,作一名合格的大學生。為了能給父母減輕負擔,解決我的后顧之憂,遂向學校申請貧困助學金,希望各位老師能給予批準。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年x月x日

困難學生補助申請書12

尊敬的商學院校領導:

  您好!

  我來自 某某的農村。家中的勞動力主要是父親,父母親均是農民,因為沒有文化、沒有本錢,只好在家務農以種田為生,全家的收入只能勉強的給我和哥哥做生活費了,為了能讓我和哥哥上學,父母親日夜勞碌奔波,可收入僅僅是維持家庭最基本的`生活需要,幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困,經濟捉襟見肘,但我并不因此而放棄我的大學夢,經過我的奮斗努力,終于圓了我的大學夢,但是高昂的學費,讓全家在高興之余,也隨之多了一份負擔。每當開學時父母親便愁容滿面。

  每當開學,父親總要為自己的學費煩惱,還好現在國家政策好,可以辦助學貸款了,但不幸的是哥哥身體不適,住院做手術花了很多錢,奶奶身體一直也不好,每天都要吃很多藥來減輕痛苦,現在我們家也已負債累累。我并沒有被家庭情況所困擾,始終堅持學習,沒有把自己的情況當成一種負擔,在學習上,我努力刻苦,還參加了國家計算機等級考試,在生活上,為了盡量減少家庭負擔,在空閑和休息期間,在不影響自己學業和學習的同時,我會做做兼職和家教,這不僅減輕了家庭的生活負擔,還學會了一些書本上不曾有的知識和經歷。在大一署假期間我去做過暑期工, 對于之后的生活我有了更明確的目標和追求,積極參加社會實踐活動,保持共青團員的先進性思想,為加入共產黨做好準備,作一名合格的大學生。為了能給父母減輕負擔,解決我的后顧之憂,遂向學校申請貧困助學金,希望各位老師能給予批準。謝謝!

  申請人

困難學生補助申請書13

研究生處:

  我叫張玉庭,系法學院九七級刑法學研究生。我來自XX省XX市一個貧窮落后的`山區,一家七口人。上有爺爺奶奶,下有一個弟弟,一個妹妹,正在上學,而我又在讀研究生,一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生,家里已為我欠下了近萬元的.債務,每每念及這些,我總是心存深深的愧疚,惟有以加倍的努力學習來報答他們。最近聽說研究生處要發放一筆困難補助金,我本不愿給學校添麻煩,但覺得若能拿到困難補助,也可以減輕些家里的負擔,所以特此提出申請,望能批準。

此致

敬禮

xxx

  20xx年X月X日

困難學生補助申請書14

尊敬的領導:

  你們好!

  我是湖南xx學院xx系xx級xxx的xxx。我來自xxx。那里是國家級貧困縣,人均收入低下。我現在十分需要國家,學校,領導幫助我,幫我和我的家庭度過難關,讓我有幸和其他同學一起順利完成學業。從很小的時候起,父母就教育我:學習的.目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責

  任感和個人道德修養。今年我圓滿的完成了12年的學業,光榮的參加了高考。

  現如今,黨和國家的政策是大力發展教育事業,這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一個機會,以解我求學路上的燃眉之急。我會好好學習,爭取上進!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,幫助所有學要幫助的人。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年x月x日

困難學生補助申請書15

  敬愛的學校領導:

  您好!

  本人是**級機制本科三班學生**,因家庭經濟困難,特申請貧困補助。

  我來自貴州的一個偏僻山區。媽媽在家干一些零碎的農活補貼家用。爸爸是一個建筑工,收入很不穩定后因工傷失業,家中收入均來自于母親一人勞作。

  在校期間:我始終以“奉獻學院,服務同學”為宗旨,真正做到為同學服務,代表同學們行使合法權益,為校園建設盡心盡力,工作中大膽創新,銳意進取,虛心向別人學習,做到有錯就改,有好的意見就接受,同時堅持自己的原則;在學生利益的面前,我堅持以學校、大多數同學的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項活動。最終,我連續兩年被授予“優秀團干部”榮譽稱號,所在支部連續兩年被授予“校先進團支部”榮譽稱號。

  我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的.意志。我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”,‘窮且益堅”,這么一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力。我會更努力!!

  因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點父母的經濟壓力。

  此致

  敬禮

  申請人:***

  ****年*月*日

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