(熱)安全保證書15篇

　　在不斷進步的時代，保證書有著舉足輕重的地位，保證書在一定程度上對立誓者形成一種制約和鞭策。一聽到寫保證書就拖延癥懶癌齊復發？下面是小編幫大家整理的安全保證書 ，歡迎大家分享。

安全保證書 1

　　為了度過一個安全的暑假，我向學校及老師做如下保證：

　　1、認真學習、遵守《學校安全制度》，聽從學校老師和家長的教導，不做任何違反安全常規的事。

　　2、交通安全：未滿12周歲的學生不能騎自行車上路，禁止學生駕駛機動車輛；道路上要注意遵守交通規則，遠路拐彎及十字路口要小心通過；不攀爬、追逐機動車輛，不搭乘“三無”（無牌、無證、無照）車、農用車、超載車、摩托車等；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉戲打鬧，時時處處注意交通安全。不到高速公路玩耍。

　　3、防溺水，不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。

　　4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。

　　5、食品衛生安全：不購買、食用“三無”（無產地、無商標、無生產日期）食品及過期和考霉爛變質的.食品；不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。

　　6、傳染病的預防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實搞

　　好個人衛生和室內外的環境衛生，注意室內通風換氣，保持室內空氣清新，養成良好的衛生習慣，并隨時掌握學生的健康狀況，注意預防各種傳染性疾病。

　　7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。

　　8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博；不沾染毒品；不參與打架斗毆；不吸煙、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動；不偷、不搶、不騙。

　　9、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打；不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠游。學生外出時應向家長交待去向。

　　年級：學生（簽字）：xxx

　　家長（監護人）（簽字）：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書 2

　　為維護首都交通秩序，保證國家和人民財產安全，保證本單位不發生交通事故，杜絕嚴重違章，根據《道路交通安全法》和企業交通安全工作的有關制度，規定和辦法指定本保證書。為保證交通安全暢通、有序、我保證做到以下幾點：

　　1、認真學習道路交通法規、規定和安全常識，提高交通法治觀念和安全意識。

　　2、積極參加各級安全組織和交通安全活動，廣泛宣傳法規，為首都交通安全與通暢做貢獻。

　　3、積極參加有關部門組織的駕駛員學習和車輛檢測活動。

　　4、自覺遵守交通安全法規，維護首都交通秩序，服從交通民警指揮，支持交通民警執法，發生違章要依法接受處理。

　　5、加強自我修養，提高自身素質，堅持安全禮讓，中速行駛：不開快車，不強行超車，不酒后駕車，不開超載車，不疲勞駕駛，不開未年檢車，不帶病駕車。遇有首長和禮賓車隊主動避讓。

　　6、人、車、證相對固定。做到運送車輛、駕駛員、押運員、通行證相對固定，無特殊情況，不能變更。

　　7、認真核對使用通行證車輛的資料，保證不出現通行證丟失、涂改、轉借、倒賣等違背要求的現象。

　　8、證不離人。使用通行證的單位(或個人)，做到通行證隨身攜帶，在工作時間內，人、證不能分離。

　　9、使用通行證的車輛符合要求。按照規定通過車輛年檢審核，符合我市環保部門的.上路要求，做好車輛的維修保養，杜絕帶病車輛上路行駛。

　　10、加強自我防護意識，經常檢查車輛，發現問題及時到修理公司進行修理，車輛保險快到期前告之行政部門，未上保險車輛及車主本人駕駛證到期未辦理年檢均不可上路，車輛必須放在公司由行政部門保管。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書 3

　　我是xx—xx系xx班級學生，本學期自x x月xx日至xx年x x月x x日的學習內容是進行校外會計崗位實訓，為順利完成好崗位實訓的全部工作，在實訓期間我保證做到以下幾點：

　　一、嚴格遵守學院的《首鋼工學院學生實訓紀律》 。

　　二、遵守交通法規，不發生違章行為和交通事故。

　　三、遵守國家和地方的法律法規，不出現違法行為，不發生治安問題，自覺維護社會公德。

　　四、服從指導教師和實訓單位的安排，堅守崗位，嚴格執行實訓單位的規章制度和實訓崗位的.勞動紀律以及安全操作規程。

　　五、注意自身行為規范，自覺維護首鋼工學院的公眾形象和社會聲譽。

　　六、如有違反上述要求，責任自負；造成影響接受學院給予的行政處理。

此致

敬禮！

　　保證人：

　　xx年xx月xx日

安全保證書 4

　　生命是寶貴的，人的一生就僅有一次生命，我們應當愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的一部分。所以，我要自覺的遵守交通法規。

　　1、認真學習道路交通安全法律法規和安全常識，強化自身交通法制觀念，參加學校組織的`交通安全教育活動。

　　2、自覺遵守交通法律法規，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　3、過馬路要看清信號燈，紅燈停、綠燈行，要走人行橫道，不得翻越交通護欄。

　　4、未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲

　　5、不乘坐農用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續的車輛，拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

　　6、將在學校學到的交通安全法律法規知識傳達給家長，請他們對自我在遵守交通安全方面的行為進行監督與教育。

　　以上各項我保證做到，請教師予以監督。

學生：________

日期：________

安全保證書 5

我承諾：

　　1、認真貫徹執行國家、地方、有關安全生產和勞動保護的法律、法規;堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的生產方針，認真履行《安全生產法》有關規定。

　　2、堅持“領導干部帶班下井”制度，與工人同下同上，深入一線，及時發現隱患，并督促整改落實。

　　3、履行監管與服務“雙重”職責，切實為生產單位排憂解難;抓好安全聲查宣傳教育工作，提高職工的安全意識和自我保安意識。

　　4、堅持以人為本，視工人為親人，為他們供給健康、安全的生活條件和工作環境。

　　5、認真監督生產單位整改指令落實情景，發現情景及時整改落實。

　　6、加大管理力度，堅持“四不放過”的.原則，狠反“三違”，將事故消滅在萌芽狀態。

　　7、嚴格執行各項制度，做好各級文件的上傳下達工作。

　　8、自覺遵守本崗位職責，履行“一崗雙責”，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，決不違章指揮。

　　本人愿意認真履行上述承諾，如違反愿承擔相應職責。

　　承諾人：

　　XX有限職責公司

　　(一、二線員工)

安全保證書 6

　　為認真落實“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，強化安全管理，提高全班人員的安全生產意識，保障本班組全體員工的生命安全與身體健康，實現對自己、家人及企業的安全承諾，結合涂層線實際情況，涂層丙班與班組全體人員簽訂本承諾書。 對企業我承諾：

　　1. 杜絕人身不安全情況及以上事故的發生；

　　2. 杜絕發生一般及以上設備性生產事故，杜絕發生一類障礙及以上責任性生產事故；

　　3. 杜絕發生一般及以上火災、爆炸事故；

　　4. 杜絕職業病和急性中毒事故；

　　5. 不發生廠外我方主要責任的道路交通事故；不發生廠外我方人員輕傷及以上的交通事故；

　　6. 杜絕發生廢液倒入下水道、雨排；

　　7. 本人在上崗前，已接受本單位新進廠員工三級安全教育、安全生產紀律教育、廠規廠紀及各項規章制度教育。

　　8. 積極參與公司的安全文化建設，努力營造和諧的安全生產氛圍， 培養良好的工作習慣和安全價值觀

　　我對自己承諾：

　　1. 牢記“安全第一、預防為主”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，堅決做到不安全不生產。

　　2. 經常參加公司的安全檢查，認真查找并整改各類安全隱患。

　　3. 積極參加對重大危險源和重點部位的'有效監測、監控；落實重點部位重點崗位應急措施；制定事故應急救援預案，并定期演練；

　　4. 增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　5. 積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。

　　作為家庭的一員，我深刻認識到安全是家庭幸福的基礎，我對家人作出承諾：

　　1. 本人自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺接受班組的日常管理。

　　2. 在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守公司有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，正確使用個人勞動保護用品和安全防護用具。

　　3. 自覺遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律、不盲目作業

　　4. 積極參加各種安全培訓、安全學習、安全活動和事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，增強事故預防和應急處理能力。

　　5. 對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任，接受各級領導的處理決定。 本承諾書自簽字日起生效

　　9. 堅持事故“四不放過”原則，整改落實事故調查組提出的各項防范措施

　　10. ；為實現企業安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業零失誤、安全零事故，身邊無“三違”。

　　11. 上下班途中，嚴格遵守交通規則，不因個人原因而發生交通事故，給個人、他人、及家人帶來各方面的痛苦。

　　12. 班長對本班組員工安全責任承諾要認真管理，并負有班組的安全管理責任。

　　作為從事電力行業的一名員工，我深刻認識到了電力生產電氣設備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉機械多、特種作業多，勞動條件和環境相當復雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險會轉化為人身事故。 因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點：

　　1、 履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為員 工安全負責、為自己安全負責。

　　2、 自覺遵守國家、行業和公司的各種安全管理法律、規章、制度、

　　規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

　　3、 遵守交通安全管理的各項法律、規章、制度、規定，不疲勞開 車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機、看信息。

　　4、 遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火 與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

　　5、 日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲 目作業。

　　6、 自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術交底，自覺執行 安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。

　　7、 支持公司質安部和上級安監部門的工作，積極接受安全管理人 員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正。不抱抵觸心理、不打擊、報復安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

　　8、 主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全 因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

　　9、 積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事 故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

安全保證書 7

　　我是____大學____學院____專業____班學生，姓名：____學號：____寢室號：______身份證號：____________________________

　　本人一定按照學院規定的'時間，按時離校，按時返校，保證本人在離校期間的個人安全，如出任何事故，都由個人負責，與學校無關，保證遵守學院的規章制度，如有違反，愿意接受學院的任何處分。

　　保證人：______

　　________年____月____日

安全保證書 8

　　各位敬愛的孩子：

　　溺水始終是造成未成年人非正常死亡的主因，每年非正常死亡未成年人中，90%以上是因私自下水游泳或無家長監管不慎落水造成溺水死亡的。夏季已經來臨，而夏季又是未成年人溺水事故的'危急期、高發期。為使你們能平安度夏，金水區第三幼兒園正在開展防溺水專項教化。為使該項教化起到良好的效果，我們殷切希望能得到每一個孩子的關注和協作，并簽訂以下承諾：

　　我向父母及幼兒園慎重承諾：

　　1、不在無家長（監護人）帶領下私自下水游泳或戲水；

　　2、不擅自與同學結伴游泳或戲水；

　　3、不到不熟識且無平安保障的水域游泳或戲水；

　　4、不到無人監管的河流、池塘、水庫、不明水坑邊玩耍戲水；

　　5、在見到有人落水而自己又無實力救援的狀況下，會大聲喊叫尋求幫助，不擅自下水救人。

　　承諾人：xxxxx班級：xxxxx

　　家長簽字：xxxxx

　　時間：xxxxx

安全保證書 9

　　保證書內容包括珍愛生命、愛護公務、遵守交通規則、維護校園秩序、健康上網、認真學習、保持心理健康等內容。“為進一步樹立安全第一的責任意識，保證自己有一個健康的身體，能夠安心的學習，少讓老師和家長操心，我堅決作到以下幾點：

　　1.不私自到江、河、湖、堰或其他地方游泳。

　　2.不攀高，不爬樹，不翻越門窗，不搖晃、攀爬、翻越學校防護欄。

　　3.不在樓道內哄鬧、追逐，不翻爬搖動樓道欄桿，不從樓上向下扔垃圾或重物，不扶在欄桿上向下或左右看。

　　4.擦窗門時不站在窗臺上，不翻到窗外。

　　5.不亂動學校電源、電器和其他設備。

　　6.參加公益勞動或體育活動時，要堅決遵守安全規則。

　　7.不將刀、玩具槍、電棍等傷人器械帶入校內。

　　8.不在無人保護時翻單杠、肋木等體育器械。

　　9.上實驗課時要嚴守安全規則和操作規程，必須按教師的'要求做實驗，不亂動實驗儀器和用品。

　　10.與同學發生矛盾時，要請老師解決，不打架，不“私了”，堅決不做傷害他人身體的事。

　　11.不在校外買零食，不吃不清潔的食品。

　　12.不亂動停放在校內的車輛。

　　13.不在校內燃放鞭炮和做其他危及安全的事情。

　　14.放學后按時回家，不在學校逗留和在路上玩耍，未經過家長允許不到同學家串門。

　　保證人;

　　xxxx年xx月xx日

安全保證書 10

　　為切實防范和杜絕工程建設中的各種不安全因素，實現“優良工程”、“安全工程”雙目標，本承包人特作如下承諾：

一、保證在施工現場進出口醒目處設立施工安全警示和規則。

　　二、制定施工安全管理管理機構和安全管理責任制，配備工程建設項目專職安全員，并認真落實各項施工安全管理規定。

　　三、所有工程建設施工作業人員都要是經過安全教育和技術操作培訓，特殊工種的作業人員須有相應的技術資質證書。

　　四、工程建設中安全管理的重點場所，地點部位等處都要設立醒目的警示標志。

　　五、建筑施工中需要的各種輔助材料__X設備__X要有產品格合證書，輔助設備的.安裝、使用要符合安全管理規定。并嚴格執行安全操作規程。

六、工程建筑原材料質量都要經過檢驗合格后產品。

　　七、本承包人愿意自覺接受發包人、監理、監督單位__X人__X及社會各界對工程建設中安全生產的監督。

　　八、工程建設施工期間發生任何安全責任事故，本承包人愿承擔一切責任。

　　保證人簽字：xxx

　　身份證號：xxx

　　簽字日期：20xx年xx月xx日

安全保證書 11

　　為確保證運輸期間的交通安全，為創造良好的道路和交通安全環境，按照縣人民政府辦公室文件精神，每個機動車駕駛員必須保證做到：

　　一、認真學習、自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《機動車交通事故快速處理辦法(試行)》，確保交通安全萬無一失。

　　二、樹立以人為本的思想，自覺遵守交通法規，出行時嚴格遵守公安交通部門發布的相關通告，做到文明行車、安全駕駛。

　　三、經常對車輛進行檢查，凡發現安全性能不合格的，要立即停駛修復，做好車輛的維修保養工保持車況良好，車輛有故障絕不上路行駛，堅持出車“三檢”制度，確保不出機械事故。

　　四、杜絕酒后開車、疲勞駕駛、超員、超載、強行超車和超速行駛等嚴重違法現象發生。做到不開故障車，不開霸道車，服從交通指揮，確保安全，確保xxxx年不發生任何交通違法行為。

　　五、服從鄉、村整治領導小組的管理，遵守交通安全管理的.各項規定，自覺按交通標志、標線行駛停放，注意避讓騎車人和行人。

　　為自己、家人和他人的幸福，創建和諧社會從我做起。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保證書 12

　　為了放假期間的人身安全，我準備做到以下幾點：

　　1、注意交通安全，遵守交通法規，過馬路應做到“一停，二看，三通過”。絕不乘坐“三無”車輛、船只或其他非法營運的交通工具。坐車時不把頭伸出車外。

　　2：注意飲食衛生及傳染病的`預防工作;不吃“三無”食品

　　3、離家玩耍須征得家長同意，不單獨外出。

　　4、注意人身安全，不去危險偏僻的地方、不去場及江河湖泊游泳,不私自或和朋友爬山或參與其他危險活動。

　　5、不觸摸電閥，電線等在身上不攜帶危險器具，不進網吧，游戲廳等學生不該去的地方。

　　保證人：xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

安全保證書 13

　　工作崗位：__________所在部門：__________

　　一、本人在履行崗位職責前，向學校和所在部門鄭重保證如下：

　　1、本人能認真學習了國家有關安全的法律、法規，電力集團公司《安全生產工作規定》和《安全生產工作獎懲規定》。

　　2、本人能認真學習學校制定的'《省電力技工學校安全生產工作獎懲細則》、《省電力技工學校習慣性違章處罰考核管理辦法》、《省電力技工學校安全生產工作細則》、《省電力技工學校交通運輸及交通安全管理制度》等相關安全制度并熟悉學校的安全生產目標。

　　3、本人能清楚并掌握本崗位職責范圍內的辦公設備、辦公室門窗、辦公區域防護設施、消防設施的安全要求，工作人員的安全要求。

　　4、本人原意遵守學校制定安全制度、實施細則，自覺理解學校相關安全制度、實施細則的約束。

　　5、本人力爭做到“我不傷害自我，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護他人不受傷害”和“在我身邊無事故，我在崗位無差錯”。

　　二、如違反相關安全制度、實施細則，給學校造成經濟損失或信譽損害的，愿按學校管理制度理解處置。

　　三、以上保證請所在部門和學校監督。

　　保證人：__________保證人所在部門（蓋章）

　　工作崗位：__________

　　部門領導（簽字）：__________

　　___ 年___月___ 日___ 年___月___ 日

安全保證書 14

　　為度過一個安全、健康、愉快的元旦假期，特向老師作如下保證：

　　1、元旦期間，生活有規律，按時作息，認真完成假期作業。

　　2、不到河流、水庫、塘壩邊玩耍。

　　3、加強自我保護意識，外出時關好門窗，不讓陌生人入室。

　　4、不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

　　5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。

　　6、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種上山，易燃易爆危險品等危險玩具。

　　7、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

　　8、遵守交通法規，注意安全，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

　　9、注意飲食衛生，不隨便在路邊小攤吃不衛生的食物，防食物中毒。

　　10、聽從父母教導，主動承擔力所能及的.家務勞動，助人為樂，多做好事。

　　學生簽字：__________

　　家長簽字：__________

　　___ 年___月___ 日

安全保證書 15

　　為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級有關學生安全的文件精神，增強學校和家長的安全防患意識，多一分防范，少一分危險。給他們創造一個安全的學習、生活環境，確保學生的路途人身安全，維護正常教學秩序，根據教育部《學生傷害事故處理辦法》有關規定，特簽定此安全責任書，以明確雙方責任：

　　一、家住學校附近的學生，若不在學校用餐及住宿，可由本人及家長向學校提出走讀申請，經學校批準后方可走讀。走讀生憑走讀生證進出校門。

　　二、甲方負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的'教育與管理。并負責為學生提供安全、舒適的學習環境。

　　三、乙方每天督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家，并督促學生在家堅持認真學習，完成作業，保證休息。

　　四、乙方應每周至少一次與班主任取得聯系，主動配合學校搞好管理。

　　五、乙方要教育子女服從學校的管理和教育，并做到以下幾點：

　　1、嚴格遵守學校各項規章制度。

　　2、嚴格控制學生上學、放學的時間，只能提前10分鐘到校，放學后不得滯留學校。上學、放學時家長必須到校門接送。教育部《學生傷害事故處理辦法》第十三條第（三）款規定，若家長放學后沒有按時接學生，使學生在校內外逗留，玩耍，發生意外，責任自負。

　　3、不準學生下塘下河下湖下水洗澡、游泳；不準踩水過河過溝；不準在黑暗、滑坡等危險地段行走；路途遇有危險必須繞道安全通行或返校返家。

　　4、教育子女遵守交通規則，注意交通安全，不騎單車及機動車輛上學，在公路上行走時注意過往車輛，不準追車、爬車和騎自行車，不乘坐違規車輛或無證無牌車輛或不安全車輛，上學回家途中要結伴而行，防止意外事故發生；

　　5、在校園內不瘋打、不帶刀具、鐵器棍棒等管制刀具到校

　　6、教育子女不攜帶易燃、易爆等物品進校。不玩打火機、火柴和接觸易燃易爆物品及危險品；嚴禁在野外玩火。

　　7、參加體育活動時，衣服要寬松，身上不佩帶別針、小刀和其它尖利或硬質物體。未經老師同意不得攀爬有關體育設施等等，防止發生意外傷害事故。

　　8、教育子女注意飲食及個人衛生，不隨便在外用餐，不亂吃零食；不喝生水，特別是在傳染病高發季節配合學校搞好疾病預防。

　　9、不毀壞學校安全防護設施和公共財物，不亂扔果皮紙屑等廢棄物。

　　10。不得私自帶領住校生到家。

　　11、根據《中華人民共和國學生傷害事故處理辦法》，學生路途安全和責任事故一律由乙方負責，學生進校門之前和出校門之后的責任事故一律由乙方負責。

　　六、乙方要配合學校對學生進行安全等方面的教育，并主動為學生購買保險。家長必須為學生配備手電筒等安全防護用品。

　　七、在離校期間（時間一律以學校正常作息時間為準），走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負責。

　　八、學生在校期間發生安全事故按教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》及有關法規界定和處理。

　　九、上述各條款，甲、乙雙方應相互監督，自覺遵守。此責任書由甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議一式二份。學生家長、學校各執一份。

　　甲方：__________（章）乙方：__________

　　學生簽字：__________

　　班主任簽字：__________

　　走讀學生家長（監護人）簽字：__________

　　___ 年___月___ 日

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