醫保交叉檢查問題整改報告

時間：2023-07-03 18:41:21 報告我要投稿

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醫保交叉檢查問題整改報告（通用5篇）

　　在日常生活和工作中，報告對我們來說并不陌生，報告中提到的所有信息應該是準確無誤的。那么，報告到底怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的醫保交叉檢查問題整改報告（通用5篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫保交叉檢查問題整改報告（通用5篇）

　　醫保交叉檢查問題整改報告1

　　按照《遂寧市醫療保障局關于要求對醫保經辦機構綜合檢查發現問題進行限期整改的通知》（遂醫保發〔2020〕73號）文件要求，縣醫保局高度重視、成立專班，責任到人、逐一整改，現將整改情況報告如下。

　　一、關于案卷資料不規范的問題

　　（一）卷宗歸檔不規范整改情況。對前期案件資料進行進一步整理、歸檔；建立案源登記臺賬、案件合議制度，并規范相應登記和記錄；進一步加強人員政策培訓，提高案件稽查、處理能力，規范稽查意見書、決定書等行政文書內容、審批、送達等流程，進一步完善新發案件的登記、告知、意見反饋、處理、辦結等痕跡資料的規范歸檔、妥善保存。

　　（二）外傷審查資料卷宗不規范整改情況。按照《四川省醫保局關于印發四川省醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》（川醫保規〔2020〕7號）文件中《異地外傷審核表》，結合實際，增加調查意見、分管領導審簽、主要負責人審批等內容，完善外傷審查相關資料。

　　二、關于稽核處理存在的問題

　　（一）在市局檢查組中發現的部分金額較小時未進行扣款的現象，現已將大英縣人民醫院違規費用360元以《違規處理決定書》形式發送至醫療機構，在2020年11月該院的申撥款中予以審扣。

　　（二）已將飛虎寨村衛生室涉嫌使用過期藥品的情況通報相關部門；金元鄉愛民藥業順順店違反醫保相關規定涉及金額經稽查提出意見、領導審批后直接從該藥店申報款中予以審扣，未在其決定書中體現扣款金額，在以后工作中我局將舉一反三，加強案件告知、處理、審扣相關工作流程的銜接，形成完整受理、告知、處理、審扣工作資料、規范存檔。

　　（三）對于全省交叉檢查中發現的大英縣人民醫院、大英縣回馬鎮衛生院未進行足額扣款，我局正在進一步處理，目前對大英縣人民醫院、大英縣回馬鎮衛生院已送達《醫療保險違規處理決定書》（2020）第14號、（2020）第15號，對未足額扣款金額50522.61元、5060.77元進行追回。大英縣玉峰中心衛生院經復核后發現違規費用已扣款到位。

　　（四）市局移交隆盛鎮老關灘村衛生室涉嫌線索，我局進一步進行現場核查處理，并責成隆盛中心衛生院嚴格核查該衛生室相關藥品購銷存、一般診療人次、門診日志等醫保醫療服務行為。

　　三、關于稽核程序不規范問題的整改情況

　　我局將進一步規范稽核程序，確保《違規處理意見書》及《處理決定書》中接收人簽字及公章雙確認，以及在《處理決定書》中具體體現違規內容以及違規金額等項目。我局將嚴格按照“兩定機構”協議規定，對存在暫停的定點醫藥機構在處理意見中具體體現暫停期限。

　　四、關于稽核內審工作存在問題的整改情況

　　加強稽查內審力度，擴大稽查內審范圍及內容，內審范圍監督各業務股室、各定點醫療機構、定點零售藥店，內審覆蓋監督執行相關醫療保險政策情況、業務經辦的效率成果、執行國家會計制度、財務制度以及財經法紀情況、基金財務核算、基金執行情況、執行內部控制制度情況、執行診療和藥品目錄情況、執行診療和藥品價格管理等工作開展情況。按照內審監督制度加強對城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險、生育保險以及各項補充醫療保險監督管理，確保醫療保險各項工作規范運行、健康發展。

　　五、關于異地手工結算資料審核、管理不規范問題的整改情況

　　加強工作人員醫療保障政策培訓學習，提高業務能力水平，要求審核工作人員務必以嚴謹、認真、細致工作態度對待每一筆審算，嚴格按照醫保目錄范圍區分甲、乙、丙類費用；關于報銷憑證相關人員的簽字原件留存單位財務室。

　　六、關于生育保險政策執行不到位問題的整改情況

　　立即整改，要求參保人員提供產前檢查的依據和結果報告。在今后工作中要求未報銷津貼人員提供生育期間的請假條。

　　七、關于職工補充醫療保險、大額補充醫療保險存在問題的整改情況

　　2020年與保險公司的職工大額補充保險協議已簽訂，2021年將與承辦保險公司就職工大額補充保險協議條款進行談判，提高職工大額補充保險保障水平。

　　八、關于部分應參保人員未參保問題的整改情況

　　（一）劉書銀（510921********6690）該人員于2018年1月去世，其家屬在2018年7月才到大英縣社會保險事業管理局辦理參保終止，我局多劃撥其死亡后2018年2月至6月，這5個月醫保個人賬戶費用551.55元，目前，已追回該筆費用。

　　（二）檢查中發現大英縣1-6級傷殘軍人21人、四川齊輝機械制造公司14人、遂寧鵬鏵建筑勞務有限公司3人、自主擇業軍轉干6人未參加生育保險。一是因上級財政未劃撥自主擇業軍轉干部、傷殘軍人相關生育保險參保費用，該類人員只參加了職工醫療保險，為保障其個人權益，正積極與退役軍人事務局協調。二是通過全市金保系統實現城鎮職工醫療保險和生育保險合并征收，單位繳納比例分別為職工醫保7%加生育保險0.5%，合并后單位繳納比例統一為7.5%，個人繳納比例2%。

　　九、關于居民醫保門診統籌業務開展滯后問題的整改情況

　　2020年我縣城鄉居民醫保普通門診報銷工作，因疫情期間、參保收尾工作有所滯后的影響，導致4月中旬才開通全縣的.城鄉居民醫保普通門診報銷業務。2021年將加強與稅務部門的征收工作對接，盡早開通2021年全縣的城鄉居民醫保普通門診報銷業務，方便參保群眾就醫購藥。

　　十、關于年度送審金額計算決算錯誤問題的整改情況

　　（一）關于住院均次費用的問題，對于超均次費用的醫療機構進行通報，并要求醫療機構加強從業人員政策法規培訓，規范醫保醫療服務行為，將住院均次費用控制在合理的范圍內。

　　（二）針對大英縣君珉醫院的應扣未扣的633元，已經在2019年10月審核金額中予以審扣，并要求相關工作人員加強工作責任心，杜絕類似情形的再次發生。

　　醫保交叉檢查問題整改報告2

　　為堅決落實好全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作，當好保康醫保基金的“守護者”，保康縣醫療保障局針對全市交叉檢查中發現的突出問題進行梳理分析，精心安排部署，明確整改責任，截止目前，所有反饋問題實現清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績單。

　　一、杠牢“政治責任”，強化“以會促改”

　　該局把開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務，把職責擺進去、把工作擺進去，堅決扛牢問題整改的政治責任，對癥下藥抓好落實。8月30日，該局召開全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改督辦會議，組織全縣19家定點醫療機構主要負責人、醫保辦主任、藥劑科主任參加督辦會。該局主要負責同志結合全市醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題對本次全縣定點醫療機構存在問題整改工作進行了安排部署，通過統一政治站位，達成問題整改共識，強力推進整改工作落實。會議強調各定點醫療機構要強化擔當意識，明確各自整改工作責任，對于檢查發現的問題，要堅決立行立改；同時要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機，舉一反三，健全自身管理機制，強化關鍵環節和重點崗位的風險監控，不斷規范業務流程制度，推動整改工作取得實效。

　　二、堅持“問題導向”，深化“以督促改”

　　該局堅持杠牢問題導向，對醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題進行分析、摸清問題底數，逐項細化研究、制定整改措施，并督導全縣各定點醫療機構逐項落實整改責任、明確整改時限，實事求是對待問題，從嚴從實從細抓整改落實，做到整改不折不扣、一項不漏。針對在全市醫保基金專項整治交叉檢查發現的全縣定點醫療機構存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費、超標準收費問題，該局將問題類型進行匯總分析，多次會同各醫療機構醫保辦、物價辦、財務科、醫務科、藥劑科相關負責人開展問題整改分析研討，找準問題癥結，建好問題臺賬，并督導各定點醫療機構對照診療規范、物價收費標準、醫保管理細則逐條進行整改落實。通過督導，各定點醫療機構也針對自身的.問題，采取不同的方式開展整改，保康縣中醫醫院針對不合理治療問題，開展了專題業務培訓，指導臨床醫生按要求認真書寫醫療文書，做到治療有醫囑、有依據、有療效分析。保康縣人民醫院針對不合理用藥問題，開展了專項整治工作，制作了專題PPT，通過培訓會形式將存在的問題一一進行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問題盲區和不足，圍繞經辦流程、疑點數據和內控設置，由點到面、縱向深入，查找解決問題的措施，并刀刃向內督促相關科室限期整改，將整改成效納入績效考核，切實封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導保康各定點醫療機構已將醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題全部整改到位，已追回全部違規使用醫保基金。

　　三、構建“長效機制”，細化“以制促改”

　　該局通過建立醫保基金安全規范運行長效機制，以定期下發整改通報、集體約談、嚴格協議扣款等方式為抓手，倒逼各定點醫療機構單位正視醫保基金專項整治交叉檢查中的反饋問題，限時銷號抓整改，樹立行業自律意識，嚴肅醫保服務行為。該局進一步完善定點醫藥機構協議管理，從規范定點準入管理、強化協議執行、協議執行與基金總額核定掛鉤等方面創新管理方式，強化日常管理，將違法違規行為查處情況、醫保基金使用情況等重要指標納入醫療機構定點協議管理，并建立相應考核指標體系，將協議管理各項要求切實落到實處。同時把抓好問題整改與保康工作實際緊密聯系起來，加強權力制約監督，形成靠制度管定點醫療機構、管醫保基金支出的長效機制。針對交叉檢查反饋問題指出的具有反復性、規律性、普遍性的問題，該局落實好標本兼治，拿出了“當下改”的扎實舉措，形成了“長久立”的長效機制，建立健全了科學有效的制度體系、責任體系，通過一個問題整改、推動一類問題解決，從源頭上預防問題再次發生。通過建立長效機制，該局著力營造了良好的醫保服務秩序，構建了讓全縣人民放心的醫療和就醫環境。

　　醫保交叉檢查問題整改報告3

　　市醫保局檢查組共抽查了4家協議醫藥機構，其中三級和二級公立醫療機構各一家，分別為阜南縣人民醫院和柴集鎮中心衛生院;非營利性二級民營醫療機構和協議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫院和阜南縣人民大藥房。經檢查共反饋有三家協議醫療機構存在違規收費和超醫保支付限定范圍用藥等問題。

　　依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》規定，現給予如下處理:

　　(一)醫保基金不予支付。

　　對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院分別涉及的違規金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫保基金不予支付，已經支付的`予以追回。阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。

　　(二)支付違約金。

　　依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》第六十六條規定，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院應支付上述違規金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣財政局非稅局。

　　(三)通報批評，約談負責人。

　　對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院違規行為在全縣醫保系統內通報批評，約談相關負責人，責令立行立改。

　　醫保交叉檢查問題整改報告4

　　為強化醫保經辦機構監督，進一步完善內控制度機制，不斷提高醫保經辦質量和服務水平，根據國家和省醫保局關于行風和內控建設有關要求，4月至5月，中山市醫療保障局組織對市醫保中心窗口服務部和各鎮街醫保經辦機構開展醫療保障系統行風建設及內控執行情況檢查。

　　本次檢查分為4個檢查組，采取自評自查、聽取情況匯報、查看文件資料以及現場檢查等方式開展，檢查內容包括經辦人員服務、“好差評”制度、辦事公開、服務大廳設置、服務大廳窗口、醫保政策宣傳等行風建設工作落實情況，以及業務審核、印章管理、檔案管理、崗位設置等內控執行情況。

　　通過本次交叉檢查，市及各鎮街醫保經辦機構及時發現存在問題和潛在風險，并在相互的檢查中交流學習、借鑒經驗，提高醫保經辦管理服務能力。接下來，市醫保局將全面總結推廣好的經驗做法，推進問題整改工作，加強督促落實，保證整改到位。

　　醫保交叉檢查問題整改報告5

　　根據《臨沂市居民基本醫療保險辦法》（臨政辦發﹝2017﹞17號)和《全市醫療保障系統“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動

　　實施方案》（臨醫保字﹝2020﹞13號)等文件精神，為實現我區定點醫療機構檢查全覆蓋，進一步規范醫保服務行為，有效遏制各種違法違規行為的發生，確保醫保基金合理使用。羅莊區醫療保障局分別于2020年10月下旬組織局基金監管科、第三方機構對全區醫保定點診所（門診部、小區衛生室）進行專項檢查；11月中旬組織各街鎮醫保辦、衛生院對轄區醫保定點村衛生室進行交叉檢查，下旬局相關科室、第三方機構又對交叉檢查情況進行復查。現將專項檢查、復查情況及處理意見通報如下：

　　一、檢查情況

　　（一）定點診所（門診部、小區衛生室）專項檢查情況

　　通過專項檢查發現，大部分定點診所對此次檢查比較重視，能夠對照檢查標準，在短時間內開展自查自糾，不斷規范完善醫保及診療服務行為。但檢查中發現還存在許多問題和不足：一是部分定點診所未按協議管理要求設置“基本醫療保險政策宣傳欄”，未設置醫保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫保專（兼）職管理人員，各項管理制度不夠健全。二是大部分定點診所未建立完整的藥品進銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點診所在醫保報銷系統中，長期采用同一種藥品進行刷卡或系統刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應的處方及門診登記。

　　（二）定點村衛生室交叉檢查及復查情況

　　通過交叉檢查及復查發現，大部分街鎮醫保辦、衛生院對交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規定時間內對定點村衛生室進行交叉檢查。但在復查中發現還存在許多問題和不足：一是個別街鎮醫保辦、衛生院對交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應付情緒，未按規定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮醫保辦、衛生院對轄區定點村衛生室日常監管不力，對衛生室每月報送的居民門診報銷資料（處方、發票）審核把關不嚴，本次檢查問題較多的街鎮有沂堂鎮、褚墩鎮、黃山鎮、冊山街道。三是部分定點村衛生室未配備醫保專（兼）職管理人員，未設置醫保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點村衛生室門診登記記錄不全、處方書寫不規范，門診登記、處方、發票、居民醫保報銷平臺不一致。五是部分定點村衛生室發票報賬聯無患者本人簽字，或由該衛生室工作人員代簽字（手印）現象。六是部分定點村衛生室未嚴格執行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購藥品，隨意抬高藥價。

　　二、處理意見

　　（一）對定點診所（門診部、小區衛生室）處理意見

　　依據《臨沂市羅莊區職工醫保定點門診醫療服務協議》第十六條、第十七條相關規定，對在專項檢查中存在未按規定建立健全藥品進銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴重的定點診所（名單見附件1）作出如下處理：

　　1、約談該定點診所法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

　　2、從即日起暫停該定點診所職工醫保報銷業務一個月。期滿后向區醫療保障局基金監管科提交開通申請及整改報告，待區醫療保障局組織復查合格后按程序予以開通。

　　（二）對定點村衛生室處理意見

　　依據《關于進一步加強定點村衛生室居民醫保工作管理的通知》文件有關規定，對在檢查中存在發票報賬聯無患者本人簽字、代簽字（手印）及其它問題較嚴重的.定點村衛生室（名單見附件2）作出如下處理：

　　1、約談該定點村衛生室法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。

　　2、扣除該定點村衛生室10月份報銷墊付居民醫保費用50%。（扣除金額見附件3）

　　3、從即日起暫停該定點村衛生室居民醫保報銷業務一個月。期滿后向當地街鎮醫保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮醫保辦報區醫療保障局基金監管科，待組織復查合格后按程序予以開通。

　　三、工作要求

　　（一）各街鎮醫保辦、衛生院要各負其責，加強對定點村衛生室的管理，進一步加強報銷資金審核，規范醫療服務行為，維護參保居民合法權益，保障醫保基金安全運行。