手術室醫務人員自查自糾報告范文（精選19篇）

　　時間是悄無聲息的，轉眼間，歲月匆匆，一段時間的的工作告一段落了，轉眼回顧這段時間的工作，有得有失，我想這個時候，你需要寫一份自查報告了。那么一份詳細的自查報告要怎么寫呢？下面是小編為大家收集的手術室醫務人員自查自糾報告范文，希望能夠幫助到大家。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 1

　　根據醫院作風建設年暨作風建設突出問題專項整治工作方案，對照專項整治明確的“庸、懶、散、腐”4大類16個方面的突出問題，我進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、自查存在問題

　　（一）[死板，無上進無創新]：黨務和人事的能力不強，進取心不強，對工作沒有目標，滿足于完成領導安排的工作任務。創新意識不足視野不寬，滿足于按照政策辦事。

　　（二）[不愿付出和擔當]：執行力不提高、效率不高、有慢作為的.現象，對領導安排的工作完成不及時，多一事不如少一事，少一事就等于沒事。

　　（三）[行為和紀律散漫]：執行制度不嚴，有得過且過的思想，有時不愿意得罪人，對于別人做得不對的地方也不愿意多說，沒有大局意識和主人翁精神。

　　（四）[問題拖延不整改]：進一步落實管理制度，加強績效考核，強化紀律，對工作落實不夠的認真開展批評教育；以“基層組織建設年活動”為重心，強化干群聯系工作，建立健全評議機制，自覺接受群眾監督，確保問題整改到位。

　　二、存在問題原因剖析

　　（一）創新意識不足，僅滿足于按規則辦事。

　　（二）工作執行力度不夠、工作效率不高，主動服務做的不夠。

　　（三）執紀不嚴。

　　（四）解決問題方法不靈活。

　　三、整改措施及整改時限

　　（一）有機會多參加學習考察活動，多學習積累先進經驗，及時了解掌握國內國際形勢，了解掌握國家的大政方針政策，及時掌握新的流行趨勢，及時更新大腦數據庫，為不斷創新提供素材和靈感。提升自己思考力。

　　（二）擬定工作計劃，詳細制定方案，積極主動去接受任務。

　　（三）一視同仁，真正實現執紀必嚴，不斷提升自我能力。

　　（四）既要堅持德治，也要遵紀守法，清楚什么該做什么不該做，對自己嚴格要求，強化不敢腐的信念。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 2

　　根據上級的安排意見，我們結合本醫院的具體實際，按照年初的創建工作部署扎扎實實的開展了創建工作，取得了顯著成效，現將我院的創建工作匯報如下：

　　一、認識方面

　　1、提高認識，擺上位置。建設“平安醫院”是實踐“三個代表”重要思想，堅持“立黨為公、執政為民”的具體體現，是落實科學發展觀的迫切需要，是創造和諧穩定的社會環境、全面建設小康社會的必然要求，是促進衛生事業發展的重要保證。要從安邦定國、維護穩定、促進發展的認識出發，從創造良好的醫療環境的認識出發，從我院就診病號多，人口流量大，人員構成復雜的特點出發，把“平安醫院”的創建工作擺到重要位置上。在工作時間的安排上立足于經常性，在工作重心上立足于一線科室，在聯系實際上立足于結合，在工作突破上立足于創新，在工作作風上立足于務實。切實解決了干部職工在民主意識、法制觀念、服務意識等方面存在的問題，提高了職工隊伍的思想政治素質。

　　2、結合實際，突出重點。“平安醫院”、的“平安”，不是狹義的“平安”而是涵蓋了經濟、政治、文化和社會各方面寬領域、大范圍、多層面的廣義“平安”。我們在全院醫護人員的頭腦中確立大平安的觀念，按照確保大穩定、大安全的要求，對帶有普遍性、全局性的熱點問題予以高度重視，統籌考慮，既要全面抓，更要結合實際突出重點抓。始終把醫院的穩定、患者和職工的生命、財產安全作為建設“平安醫院”的重中之重。

　　3、立足經常，重在落實。“平安醫院”的建設是一項長期性的任務，需要長期抓，經常抓，既要有長期的計劃，又要有短期的安排。我院各科室把“平安醫院”的建設作為一項經常性的工作來抓，通過政治的、經濟的、行政的、教育的等多種手段，把“平安醫院”建設的各項工作任務落到實處，取得了實效。

　　4、加強宣傳，營造氛圍。“平安醫院”的建設是造福廣大職工和患者的一項重要舉措，也是需要廣大職工共同參與的一項重要工作。我們通過形式多樣的，最大限度地廣泛宣傳，營造了人人關心、人人支持、人人參與“平安醫院”建設的濃厚氛圍。充分的調動了廣大職工參與建設“平安醫院”的積極性和創造性。

　　二、工作重點

　　建設“平安醫院”涵蓋醫院改革、發展、穩定的各個方面，是一項長期的任務。我們重點做了以下幾項工作：

　　1、加強醫院普法教育工作，切實地提高了干部職工法制觀念。利用院內例會、業務學習等多種形式，認真開展各種法律法規的學習，并使其制度化。具體做法是在大廳顯示屏上定期更新一些與廣大職工密切相關人人關心的法律法規條款，如《執業醫師法》、《護士管理條例》、《藥品管理法》等等，切實提高廣大干部職工的遵紀守法觀念，形成一個人人學法，人人懂法，人人守法的大好局面。在醫院的日常管理中，經過醞釀和職工的充分討論制定出我院勞動紀律條例、醫院收費差錯處罰規定等一系列的規章制度，確實做到在制度面前人人平等，讓大家有話說到明處，有意見提到明處，使日常管理民主化。醫院領導細分醫院工作崗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，堅決不把閑散人員推倒社會上去，杜絕了給社會治安帶來負面影響的事情發生。

　　2、加強醫院安全工作，切實地保護了職工和患者安全。加強對院內各部位的安全檢查，消除隱患。我院每年定期和不定期地對消防安全進行全面檢查，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所作重點檢查（如藥庫、病房、消毒房等），對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材的完好，做好安全消防工作。抓好水、電、暖、煤氣以及醫療器械的安全使用，確保安全。我院與保安公司簽訂了聘用合同，明確兩名保安的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到了實處，并嚴格填寫值班記錄及交接班記錄，杜絕了重大可防性案件的發生。加強與公安部門的`協調，切實維護醫院及周邊地區治安秩序，確保了醫院的穩定。抓好病人醫療安全，落實安全責任制。嚴格落實查房制度，做好病人四防工作，做到精心治療、精心護理，嚴防醫療糾紛事故的發生。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩定因素排查，發現問題立即整改。制定人防、物防、技防應急措施，確保全院無重大責任事故。

　　3、認真化解和處置各種突發事件和矛盾糾紛，切實維護了醫院的穩定。認真做好和妥善處置因醫院改革、部分職工的院內不同分工牽涉到個人利益帶來的各種矛盾事件。及時妥善處置各種突發事件，把不穩定隱患消除在萌芽狀態，將負面影響降低到最低程度。

　　三、保障措施

　　1、建立組織，加強領導。醫院組織成立由院長任組長，各科室負責人為成員的“平安醫院”創建活動領導小組，明確了有關職能科室的具體職責任務。將創建活動列入年度考核重要內容，對成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對措施不利、失職瀆職的，嚴肅追究責任。以平安醫院創建活動的深入開展，來推動醫院各項工作達到一個新的水平。

　　2、明確目標，落實職責。具體目標是通過本院開展創建“平安醫院”的活動，努力確保職工的生命和財產安全，確保正常的診療秩序，確保醫院穩定，以院長為第一責任人，本著各科室成員負責好自己科室的原則，與科室責任人簽訂了創建“平安醫院”的目標責任書，確保職責能層層落實。

　　目前，我院的創建工作已初見成效，但是我們深知“平安醫院”的創建不是一朝一夕的事，而是需要在創建過程中不斷完善、不斷創新的長久性工作，我院將保持已取得的成績，繼續努力，為創建平安醫院做出自己應有的貢獻。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 3

　　按照醫院進行的自檢自查活動要求，結合學習和個人平時工作情況，對個人在工作、學習中是否存在一系列的問題進行了深入查找、剖析問題存在的思想根源。我作為婦幼保健院的一名中層干部更應該認真參加該項活動，全面剖析優缺點，找準進一步改進工作作風、提高服務效能的切入點。

　　查找個人存在的不足。對照院領導提出的要求，檢查剖析自己工作、學習情況和思想狀況，自己所查擺出的主要問題包括以下幾個方面：

　　一是日常學習不夠，不能堅持經常性的理論、業務知識的學習，理論水平、素質能力還不能較好地適應水利新形勢發展的需要。

　　首先是學習政治理論知識不夠，沒有堅持嚴格要求自己加強政治理論的學習。其次是業務知識學習不夠，有時總是以任務繁重、工作繁忙為理由，放松對業務知識的學習，有時學習只停留在學過、看過這一層面，不能深入透徹理解。

　　二是日常工作生活中，發揮中層領導的先鋒模范作用方面做得不夠，時時處處保持領導干部的先進性這根“弦”繃得不夠緊。

　　有時把自己混同于一般員工，降低了對自己的要求和標準，滿足于過得去、差不多。

　　三是要進一步提高工作效率、改善工作方法，時刻以公道正派、與同事打成一片的標準要求，牢固樹立兢兢業業、踏踏實實的工作準則。

　　盡管自己沒有在工作時間內干與工作無關的事情，如上網聊天、看視屏、串崗等情況我都沒有，但是還是沒有高標準要求自己，如有時工作只停留在完成任務層面，沒有堅持用高標準嚴格要求自己，沒有力求盡善盡美;盡管自己總是處于完成手頭上的`任務這種工作狀態，以至工作方法比較簡單，但仍沒開動腦筋，沒有創新精神;盡管時刻告戒自己要時刻保持兢兢業業、踏踏實實的工作狀態，以飽滿的熱情投入到工作中去，但有時還是有些松勁。

　　產生這些問題的原因主要就是自己逐漸放松了高標準、高要求，沒有時刻保持一名中層干部的先進性。通過自查自糾學習階段的活動，進行分析查找，使自己及時認識了自身存在的問題，找到了差距和不足，通過事實求實地查擺問題、認真的整改、批評和自我批評，將會進一步改進自己的思想、工作作風，明確努力的方向。進一步加強政治思想觀念，增強領導意識。加強政治理論學習，改造自己的世界觀、人生觀;正確地對待領導與同事提出的各種意見，從同事的意見中看清自己平常沒有察覺或沒有引起重視的缺點和不足，虛心接受領導與同事的意見和建議，切實解決問題。立足本職，始終保持良好的工作積極性，發揮科室中心和領頭人作用，遵守各項規章制度，做好考勤等日常管理;同時嚴格上班紀律，要求大家做到的，自己首先做到，要求大家要完成工作任務，自己要率先完成。認真聽取科室同事們的意見建議，在工作生活上主動關心、幫助，發揮每名科室同志的長處，激發大家的工作熱情，團結帶領科室全體工作人員，完成每項收費工作業務，服務院中心工作，在收費工作崗位上創先爭優，爭當年終先進科室。加強自我改造，提高綜合素質，自覺、刻苦地鉆研業務，夯實基礎，靈活運用合理的方法和措施，熱愛本職工作，干一行愛一行，虛心好學，遇到問題多看多問多想，多向周圍的領導與同同事請教。時時刻刻牢記一名中層干部的職責，用更高的標準嚴格要求自己，在日常工作學習生活中注重發揮模范帶頭作用。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 4

　　根據我中心5月25日召開的《衛生計生領域整治群眾身邊腐敗問題和不正之風工作推進會》會議精神，結合我科室的實際情況，現將我科存在的問題自查整改如下：

　　1、科室人員工作、學習態度不積極

　　在日常工作中，存在工作及學習散漫，不認真的情況，對待患者有時候態度強硬，不能很好的體諒患者。

　　2、病歷書寫不夠完善

　　患者住院病歷書寫不及時，部分記錄書寫不規范，我們科室將組織人員進行學習病歷書寫知識，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。

　　3、感控不夠規范

　　我科認真聽取院感控辦提出的.寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。

　　4、科室衛生臟亂

　　科內組織人員按輪班順序打掃科室辦公室，但部分人員對科室衛生情況置之不理，導致科室環境衛生差。

　　今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 5

　　根據縣衛生局開展醫療質量安全整改活動的要求，我院進行了全面檢查，現將護理部護理安全隱患分析報告如下:

　　一、護理安全隱患分析

　　(一)護理管理

　　一、質量管理監控因素。質量管理體系是護理安全的核心。不完善的管理制度和無效的質量控制都是導致不安全護理的重要因素。因為中醫醫院成立時間不長，管理人員來自兩院結合，護士長大多比較年輕，缺乏管理經驗；因為學歷低，出國留學機會不多，缺乏科學的管理知識。管理制度不健全，或者現有制度不到位，監控措施不力；管理人員缺乏對護士的法律教育和職業道德教育，對患者的安全隱患預測性差；管理者對護士專業素質的培訓不到位。

　　二、崗位設置的因素。護理崗位的設置一方面不能滿足患者的`需求，另一方面護理人員流動性大，往往人手不足。有累積假期的現象，休息的時候經常不加人。這樣護理人員長期超負荷，無法休息，無法保證良好的工作狀態。健康教育、明確告知等護理工作，沒有工作人員是無法落實到位的。

　　(二)護士的個體因素

　　第一，護士法律意識和自我保護意識薄弱。學校護士教育缺乏法律知識教育，傳統的醫療習慣使護士長期處于醫療服務的主導地位。護士只注重解決患者的健康問題，忽視潛在的法律問題，忽視患者的權利，對患者造成有意或無意的傷害，在實際工作中缺乏自我保護意識。

　　二是護士綜合知識水平低。護士學歷低，學歷低，經驗不足。住院病人往往疾病多，涉及的專業醫療問題多，護士很難準確地進行護理。護士在與患者交流時，缺乏人文社會科學知識，無法滿足患者的身心需求，可能會無意識地侵犯患者的權利。

　　第三，責任心不強，技術水平差。由于缺乏護理理論知識，護理技術操作不熟練，護理標準執行不認真，護理措施不到位。

　　第四，護理記錄的書寫和管理不規范。護理記錄反映的主觀數據較多，客觀數據較少，有些過于簡單。護理記錄與醫生記錄不符。病情變化記錄不及時或遺漏。由于工作繁忙，記錄不真實，如體溫、脈搏等。

　　二、加強安全管理的對策

　　一是完善考核標準，加強質量控制和檢查。針對護理質量存在的問題，護理部根據醫院的實際情況，制定了《護理質量控制標準》和《護理質量管理標準》，規范了工作流程的各個環節。加強三級護理質量控制，定期和不定期進行質量控制檢查，及時將存在的問題反饋到科室質量控制檢查記錄簿中，并要求科室制定整改措施，護理部跟蹤并加強監控。

　　二是建立和完善安全管理體系。實施安全管理體系是預防護理差錯的有效措施。因此，應建立和完善安全管理體系。各級人員都有嚴格的要求和嚴格的管理來促進安全管理體系的實施。如每周安全活動，討論安全隱患，制定預防措施，消除潛在風險，保證護理安全，對犯錯的個人給予安全警示，認真分析錯誤原因，加強預防措施等。

　　三是合理配置人力資源，改善超負荷工作狀況。護理管理者應根據各部門的具體情況合理配置人力資源。護士長可以嘗試改革排班模式，根據不同時期護理工作量的變化動態安排人力資源，勞逸結合，適當安排休息，緩解工作壓力。

　　第四，強化法制觀念，依法管理。護理安全與法律法規密切相關。由于護理人員法律觀念薄弱而導致的護理缺陷和糾紛并不少見。因此，有必要加強法制教育，增強護理人員的法律意識和法律觀念，定期組織護士學習相關法律法規，尊重患者權利，遵紀守法，依法辦事。

　　第五，提升護士的理論知識、操作技能和綜合知識水平。護理工作本身是一項獨立的工作，需要一定的理論知識和操作技能。護理管理者應進行有計劃的培訓，制定學習計劃和學習目標，根據畢業年限的不同制定學習目標，制定學分手冊，進行理論和實踐考核。護理部對全院護士進行基礎知識培訓和考核。部門負責專業技能培訓，每月組織兩次業務學習。護理部每月質量控制考核科室業務學習質量，定期進行護理查房。提高護士的理論知識和專業技術水平。同時要求護士學習心理學、人文社會科學，拓寬知識面，提高綜合知識水平，滿足患者的身心需求。

　　第六，規范護理記錄的書寫和管理。護理部根據上級要求統一護理記錄格式。護理記錄的內容應全面包括患者的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、排便、護理操作內容、時間、關鍵步驟、教育和告知的重要內容等。入院病人的.首診記錄必須注意客觀數據的書寫。危重病人和一般病人的護理記錄應按要求書寫，記錄應全面、真實、客觀、準確、及時。護理記錄應按照醫生的記錄書寫。護理部定期或不定期檢查，及時糾正存在的問題，定期討論護理記錄，統一標準，并以書面形式下發到各部門。

　　護理安全是患者的基本需求，是醫院生存的基礎，也是患者選擇醫生的標準之一。做好護理人員的安全教育，消除隱患，提高護理質量，是醫院管理的重要環節，應引起每位管理者的重視。因此，護理工作的每個環節都要嚴格監控。運用科學的管理手段和現代管理科學，可以使護理安全管理制度化、規范化、標準化，為患者提供安全、可靠、滿意的服務。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 6

　　一、反省與教訓

　　xx縣中醫院、xxx市第一人民醫院兩起醫療安全事件是醫務工作者的恥辱，也為廣大醫務工作者敲響了警鐘。我們在日常工作中一定要落實醫療質量管理的核心制度，醫務工作者要加強責任心。上述兩起事件都不是醫療技術水平的問題而是核心制度落實不到位，是醫務人員責任心及工作態度的問題，而此類問題社會影響又極其惡劣，嚴重敗壞了醫務工作者在老百姓心目中的形象。在社會醫療環境較差的情況下更應該杜絕此類事件再次發生。

　　二、自身存在的問題

　　12月16日―12月25日的自查自糾階段，11個科室及院部136名在崗職工上交了自查自糾材料，通過自查自糾活動發現了許多問題，主要表現在：

　　1、依法執業

　　通過開展醫院管理年活動及醫院等級評審活動，醫院醫護人員嚴格依法執業，清退不合要求人員4名。目前存在的問題是b超室、病理科工作人員不符合資質，這也是大多數醫院存在的共性問題。

　　2、核心制度的落實

　　醫院制定了符合醫院實際的15項核心制度，通過醫院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，由于工作忙不能每個門診病人都書寫病歷；三級醫師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫師水平的作用；手術分級管理及審批制度流于形式；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫療質量較差的科室，需要持續提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫療安全隱患。

　　3、院感控制方面

　　醫院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監測發現的問題部分仍難以堅決，如手術室、產房的布局存在問題等，手衛生規范的落實不夠。

　　三、改進措施

　　1、依法執業

　　要求不符合資質工作人員2年內取得相應資格，目前工作只能發送描述性報告單，而不能發送診斷性報告，避免安全隱患。

　　2、核心制度落實

　　要求各職能科室每月不定期下到臨床科室進行督查，尤其是重點科室（如手術科室、急診科、產房、消毒供應室、口腔科、手術室等）、重點環節（病人住院期間的關鍵時期、圍手術期、質控的關鍵環節）、重點人員（新上崗人員、實習、進修人員及轉科人員），嚴防醫療安全差錯事故。

　　3、院感方面

　　加強人員素質培養，購置必要設備，在xx年建立微生物實驗室基礎上，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛生、病房等每月監測一次，及時整改，嚴防醫院感染發生。

　　4、加強人員素質培養

　　以前只重視人員衛生技術水平的`培養，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規范的進一步落實。

　　5、加強溝通技巧的培養

　　醫患溝通是醫療活動中十分重要的環節，我院組織學習了醫患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的三個環節的溝通，限度避免醫療安全隱患；醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態。

　　醫療安全無小事，醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故。我院通過近期我省發生的兩起醫療安全事故，吸取了教訓，作為醫院管理者充分意識到醫療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫療安全意識，以醫療安全為核心，結合醫院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫院存在的醫療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫療差錯事故的發生。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 7

　　我院按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的總則，醫院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發現了一處問題。事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改。現將自查情況作如下報告：

　　一、存在問題：

　　經查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫囑和實際藥品發放量存在著差異。其原因為：由于本月醫院系統升級，長期醫囑下去過后，程序沒有提示為長期醫囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發現，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的.問題。

　　二、整改措施

　　1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發生。

　　2、及時更新程序，并加強培訓。

　　3、規范查對制度，對當天所有醫囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。

　　4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養。

　　5、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。

　　三、處罰措施

　　1、由于臨床科室粗心大意，院領導監管不力。經院辦研究決定對此次發現的重復計費費用處于雙倍處罰。

　　2、本次所出現的重復計費費用為：1740.4元。分別是：

　　（裝置）噻托溴銨粉霧劑180粒x9.2元=1656元。

　　沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶x21.1元=84.4元

　　3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰

　　藥劑科主任：處罰金額1044.24元

　　護士站護士長：處罰金額1044.24元

　　住院部主任：處罰金額696.16元

　　院領導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元

　　四、綜上所述

　　我院以后要加強管理，嚴格按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》總則內容要求醫院各科室遵照執行，切不可再次發生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴格把控。做到規范行醫，服務為民，使醫院更上一個臺階。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 8

　　我縣自20xx年6月1日起在全縣逐步實施了鄉鎮衛生院規范化管理。通過召開動員會、下發實施方案、明確工作目標任務、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉鎮衛生院試點為引導，逐步在全縣推開。到目前為止，此項工作已在全縣13個鄉鎮衛生院全面實施。按上級要求，現將我縣鄉鎮衛生院規范化管理試點工作的進展情況自查匯報如下：

　　一、工作成績

　　1、通過對衛生院醫療方面各臨床科室和公共衛生方面的預防接種門診規范化建設以及環境建設，進一步完善了包括科室配置、醫療設備配備及使用、專業技術人員崗位聘任等在內的鄉鎮衛生院基礎設施建設。

　　2、通過對鄉鎮衛生院人、才、物的統一管理，使衛生院對本單位及下屬轄區內村衛生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業務指導和工作統籌、公共衛生、醫療市場監管等，理順了鄉鎮衛生院的管理體制。

　　3、完成了鄉鎮衛生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉鎮衛生院科室設置分成了公共衛生和醫療兩部分，明確了各鄉鎮衛生院以公共衛生服務為主，中心衛生院要在此前提下，進一步提高醫療技術水平，指導周邊一般衛生院的業務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉鎮衛生院的內在活力，激發了廣大干部職工的工作積極性。

　　4、在衛生院行政和業務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫療文書規范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫療護理工作制度，防范醫療糾紛、杜絕醫療責任事故的發生。

　　5、積極開展農村衛生機構對口支援工作，安排了5家縣級醫療衛生機構對口支援13所鄉鎮衛生院，安排13所鄉鎮衛生院按其區域劃分，負責全縣248所村衛生室的包片責任制，切實建立健全了農村三級醫療保健網的基礎建設，最大限度地發揮了其應有的作用。通過簽訂對口支援協議書的形式明確了工作目標、工作任務、工作方式、時間及雙方責任和權力，提高了各級基層醫療衛生機構的'管理及服務能力，從而使受援的鄉鎮衛生院及村衛生室在環境建設、內涵建設方面有了明顯變化。

　　6、加強了鄉鎮衛生院會計、衛防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理辦法，所有專干的聘用必須由衛生院申報，衛生局審批后錄用，未經上級主管部門許可，衛生院不得隨意更換，確保了衛生院專職人員隊伍的穩定性，有效地促進了財務及公共衛生等各項工作的順利進行。

　　7、制定下發了《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》，加強了衛生院院長的管理工作。明確要求衛生院院長要按照國家的有關法律、法規開展各項工作，服從衛生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》要求嚴以律己，按期完成各項工作任務。

　　二、存在問題

　　1、由于歷史原因，個別鄉鎮衛生院技術人員短缺、規模小，現有醫療設備不能發揮其應有作用。解決辦法：正在通過臨時借調、委托培訓等方式予以解決。

　　2、醫療設備資源分布不平衡。解決辦法：衛生局通過調查摸底統計，將全縣鄉鎮衛生院所有損壞、閑置的醫療設備進行統一登記、維修、保養、調試后，重新調配使用。以提高設備使用率，方便群眾就醫。

　　3、將村衛生室規范化建設、鄉鎮衛生院規范化管理及鄉村衛生服務一體化管理三項工作中的內在共同點有效結合，齊抓共管，科學合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 9

　　本人存在的問題報告如下：

　　一、存在的主要問題

　　(一)知識不全面，不系統，知識技術水平不高，學習的自覺性不高。只是每月教學查房的時候才看看書，查查資料，了解某個疾病的知識，但往往不夠深入。面對新出現的問題，處理不熟練，不能用準備的方法來處理，解釋不到位，讓病人產生誤解，導致護患關系不和諧。

　　（二）服務態度不夠熱情，回答病人的問題不是很耐心。讓病人覺得護理人員很冷漠，自己受到了冷落。

　　（三）帶著個人情緒上班，導致工作不夠細心，出現差錯，或者把情緒發泄在病人身上，讓護理人員的形象受損。

　　（四）沒有嚴格按規章制度來執行各項護理操作，操作動作不夠輕柔，給病人帶來了一定的痛苦。

　　二、存在問題原因分析

　　一、是學習的積極性不強，求知欲望不高，對專科知識學習不夠深入，沒有完全用理論知識武裝自己的頭腦，從而導致處理問題不夠熟練，給病人解釋不夠全面。

　　二、是以工作忙為理由，當病人詢問時，繼續做自己的'事情，怕手頭的事情出錯，回答不及時，不夠耐心。

　　三、是為了早點完成任務，省略了一些步驟，沒完全按各項規章制度步驟執行，或者憑印象做事，造成了一些護理差錯。

　　三、整改措施

　　1、刻若學習，振奮精神，努力提高自己的`技術水平，要自覺把理論學習作為自己的第一需要，扎實深入的學習，學以致用，為了更好地為病人服務，減輕治療時病人的疼苦。要把自己空余的時間都放在學習上，學習基礎知識，新技術，新理論。不斷用新知識、新理念武裝自己的頭腦，增強自己的才干，提高自己護理工作的能力。

　　2、強化服務理念，提高為病人服務的意識，想病人之想、急病人之急、解病人之難，學會放下自己手頭的工作，熱情地為病人服務，耐心回答病人的問題，堅持“一切以病人為中心”。不讓病人在我這受冷落，不讓形象因我受損。

　　3、樹立全局意識，盡職盡責，愛崗敬業，認真仔細地做好每一件事情，哪怕花多點時間，也要把每項任務按要求完成。不讓差錯在我這里發生，不讓規定在我這里走樣。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 10

　　為了進一步提高醫療機構的管理水平，保證病患用上安全有效的藥品。根據衛生局和食品藥品監管局聯合下發的相關文件要求，為做好藥房規范化管理工作，我們依照《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規范》等有關文件要求認真進行了自查，現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　我晉中開發區腦癱康復醫院是晉中市唯一一家治療腦性癱瘓的一級甲等專科醫院，是晉中市殘疾人聯合會腦癱、肢體殘疾康復定點醫院、社會醫療保險、新農合定點醫院。醫院創建于20xx年，現有職工60余人，黨、政、工、團組織健全，擁有一套先進的管理體制。王玲玲院長雖是一名殘疾人，卻身殘志堅，通過潛心研究，獨創了“醫癱盤龍針”針法，填補了腦癱界的一項空白，不斷受到國內國外腦癱專家的好評與贊同。目前慕名前來接受治療的來自國內、外腦癱患兒共9000余名。得到各級政府及省、市殘聯的高度重視，20xx年6月10日全國人大內務司法委員會副主任委員陳建國在《殘疾人保障法》執法視察工作中，給予我院高度評價“向王院長學習，為我國殘疾人事業做出更大的貢獻”。

　　我院自成立以來，即秉承一切以病人為中心的服務理念。堅持誠信為本、依法經營、優質服務的辦院原則，無藥品經營違法行為，所經營藥品無質量事故發生。我院是一家康復專科醫院，藥品品種使用較局限，因此藥房在崗執業人員1人，經藥品專業培訓后，主要從事藥品質量管理、驗收及日常養護工作。我院充分利用有限的空間，盡可能的對藥房進行合理布局，完善設備，達到了藥品分類儲存的要求。成立了以常務副院長為組長的規范化藥房管理小組，制定了11項規章管理制度，積極采取有效措施，不斷加強學習培訓，提高藥房管理人員的綜合素質。堅持依法經營，強化內部管理，建立了藥品管理的長效機制，確保了藥品質量，真正地為保證用藥安全有效做積極的貢獻。

　　二、主要實施過程和自查情況

　　(一)健全機構、完善各項管理制度

　　我院重新組建藥事管理委員會，以藥學專業技術人員為主要組成，明確各人員的職責，認真貫徹執行《藥品管理法》及相關法律法規，結合我院實際情況制定了各項管理制度并上墻明示，為把我院藥品管理的各個環節有機的結合起來，使我院的藥品管理工作有條不紊的進行，避免不良事件的發生，同時積極響應上級主管部門的政策方針，完成規范藥房建設的各項指標工作。

　　(二)加強教育培訓，提高藥事從業人員的.整體質量管理素質。

　　為提高人員綜合素質，我院除積極參加上級醫藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規培訓、本院制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓及從業人員道德教育等。不足之處是對于藥品專業知識的`再教育主要形式是從業人員自學，缺少正式培訓，我院將進一步加強這方面的培訓教育。醫院對直接接觸藥品的從業人員定期安排體檢，并建立健康檔案。做到藥品從業人員持“三證”上崗。

　　(三)設施設備

　　我院力求在現有的環境基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升并改遷藥房位置。配備和更新干濕度計、藥品貨架。購進空調、加濕器等設施，改善藥房通風和恒溫設施。達到環境明亮、整潔、布局合理。

　　(四)進貨管理

　　1、嚴把藥品購進關。對于每種藥品的供貨單位均進行嚴格的資格驗證，索取有效的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》和《營業執照》、配貨人員備案表等復印件(蓋紅章)建檔，確保采購藥品合法性100%。執行"質量第一，規范經營"的質量方針。與供貨單位簽訂藥品質量保證協議書，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。

　　2、驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規定進行藥品質量驗收，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品堅決予以拒收。對驗收合格準予入庫的藥品逐一進行登記。

　　(五)儲存與養護

　　1、認真做好藥品養護。嚴格按藥理化性質和儲存條件進行存放和養護，確保在庫藥品質量完好。

　　2、每天做好溫濕度記錄，及時調整藥房溫濕度，發現問題及時上報。

　　3、建立近效期藥品公示欄。定期對近效期藥品進行催銷、公示。

　　(六)特殊藥品的管理：

　　我院是康復專科醫院，沒有使用特殊類藥品，但我院仍認真學習相關知識，堅決杜絕特殊藥品管理混亂的現象發生。

　　(七)藥品調配使用及處方管理

　　我院藥品調配人員由藥學專業技術職務任職資格和資質的人員承當。憑醫師處方為患兒調配藥品，嚴格執行“四查十對”，發出藥品發出時按醫囑注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導。完成處方調劑后，在處方上簽名，明確責任人。對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不予調劑。

　　(八)藥品不良反應工作的實施

　　對重點藥品不良反應發生情況進行跟蹤監測，一旦發現有藥品不良反應的現象發生，及時上報國家藥品不良反應監測網，并及時追回藥品，并對患者進行跟蹤服務。保證藥品安全有效及患者的用藥安全。

　　三、自查總結及存在問題的解決方案

　　一直以來，在上級藥品主管部門的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，逐漸完善質量管理體系，加強自身建設。經過自查：基本符合藥品主管部門規定的條件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更細致化工作理念。具體如下：

　　1、做到索取合法有效的《藥品經營許可證》、《營業執照》;

　　2、無違法經營假劣藥品行為;

　　3、質量負責人和質量管理負責人均持有相關證件，沒有無證上崗的現象;

　　4、為便于建立藥品使用長效監管機制，我院擬在明年利用計算機管理信息系統，實現藥品購進、儲存、銷售等經營環節全過程質量控制。對購銷單位、經營品種和銷售人員等建立數據庫，對其法定資質和經營權限進行自動關聯控制，對庫存藥品動態進行有效管理;

　　5、同時，我們對發現的一些問題與不足積極采取措施認真整改。主要表現：一是改遷藥房位置，改善藥品儲存條件和溫度調節設施，滿足藥品儲存溫度要求;制度上墻，建立公示欄等管理配備設施進一步跟進。二是對員工的相關業務培訓將進一步加強;三是對藥品質量管理工作自查的能力仍需進一步提高;四是要進一步做好藥品質量查詢和藥品不良反應調查工作，及時上報。

　　我院根據在自查過程中發現的問題，逐一落實，整改，使我院的藥品經營質量管理有了一定程度的提升。請上級藥品主管部門繼續給予指導，加強管理，督使我院的藥房管理工作更加規范化、標準化。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 11

　　我院自20xx年在全院開展服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的“三好一滿意”活動以來，認真貫徹衛生部下發的《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動工作方案》，現將20xx年上半年開展的自查自糾工作總結如下：

　　一、工作成績

　　醫院根據上級主管部門下發的《關于深入開展20xx年醫療衛生系統“三好一滿意”活動的通知》，結合我院實際情況積極認真開展了“三好一滿意”活動。

　　1、成立了組織機構。醫院在20xx年4月21日成立了以李會林院長為組長，各位副院長為副組長的“三好一滿意”活動領導小組，領導全院開展此項活動;同時成立了以xxx副院長為主任，醫教科主任胡道旭副主任的醫院“三好一滿意“活動辦公室，負責本院“三好一滿意”活動的具體開展工作，另外成立了以各科室負責人為組員的“三好一滿意”活動工作小組。

　　2、制定了實施方案。醫院“三好一滿意”活動辦公室制定了《中心醫院20xx年“三好一滿意”活動實施方案》。根據活動方案，我院20xx年“三好一滿意”活動將分四個階段開展：第一階段為宣傳動員階段(20xx年1月至5月);第二階段為查找問題階段(20xx年6月至7月);第三階段為整改提高階段(20xx年8月至9月);第四階段為總結推進階段(20xx年10月至12月)。

　　3、開展了廣泛的宣傳動員工作。從活動開展之初，醫院開展了多種形式的廣泛宣傳動員工作，醫院分別召開了中層干部動員大會、醫生動員大會、護士動員大會;各科室還分別召開了科室會議學習《全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動工作方案》和《中心醫院20xx年“三好一滿意”活動工作方案》，是全體員工深入理解“三好一滿意”活動精神，為開展好此項工作打好良好的基礎。

　　醫院同時還制作了橫幅、宣傳標語張貼在門診大堂等醒目位置;在院務公開欄及時報道了“三好一滿意”活動開展進展情況;在門診大廳的電子屏幕上進行多種形式的宣傳動員工作。

　　4、開展多種形式的自查自糾工作。為了開展此項工作，醫院“三好一滿意”活動辦公室開展了多種形式的自查自糾工作。

　　（1)為了了解人民群眾對我院的醫療工作滿意度，我院根據“三好一滿意”活動方案，制作了滿意度調查表，進行了針對了服務、醫療質量、醫德等內容的滿意度調查。根據滿意度調查結果，針對性地開展整改工作。

　　（2)開展規范醫療行為，合理檢查和合理治療的專項行動，提高醫療質量。我院早在今年的5月份就在全院范圍內廣泛開展了規范醫療行為、合理檢查、合理治療的專項活動，在開展“三好一滿意”活動之后，我院將此項活動作為“三好一滿意”活動的內容之一，進行了更加深入、廣泛、持久地開展。

　　（3)召開了患者座談會和院外監督員行風評議座談會，傾聽患者和社會人士對我院各項工作的建議和意見。

　　（4)廣泛設置意見箱，開通投訴電話，廣泛征求病友和家屬的心聲。

　　（5）、及時上報活動開展情況。各科室上報“三好一滿意”活動開展情況。

　　（6)、開展了優質護理服務，提供群眾滿意的優質醫療服務。

　　(7)、大力開展醫德醫風教育，學習衛生系統先進典型事跡和開展普法教育，提高醫務人員的.醫德醫風和依法執業的意識。

　　(8)、積極開展行風評議工作，提高群眾滿意度。

　　以上為我院在開展“三好一滿意”活動過程中取得的成績，但我們在檢查過程中也發現還存在部分問題需要整改。

　　二、存在的問題及整改措施

　　1、宣傳形式還不夠多樣性，網絡資料沒有及時跟上。

　　整改措施：要求信息科及時更新網絡資料，動態宣傳本院開展“三好一滿意”活動情況。

　　2、患者座談會的召開以科室為單位每月一次，沒有全院性的。

　　整改措施：適當增加召開患者座談會的次數，并且以后在召開患者座談會的時候要適當吸收部分家屬參加，在適當的時候召開全院性的。

　　3、雖然開通了電話預約，但真正預約的病人很少。

　　整改措施：加大門診預約掛號宣傳力度，提高群眾對預約掛號的知曉率和接受度。

　　4、部分時段門診病人排隊等候時間過長。

　　整改措施：目前主要是周一的門診病人較多，排隊時間較長，加大就診時間的合理分流，避免忙時太忙，閑時太閑。

　　5、我院還沒有將社會志愿服務引入醫院。

　　整改措施：有醫院辦公室盡快制定相應管理規則，適時引進社會志愿團體到我院提供志愿服務。

　　6、部分科室醫療核心制度落實還要加強。

　　整改措施：目前部分科室對院內會診制度、疑難病例討論制度等落實還有待加強，部分科室三級查房沒有完全落實。故醫教科將加大這方面的檢查力度，切實落實各種醫療核心制度。

　　7、各種管理委員會的名單沒有及時更新。

　　整改措施:請辦公室根據醫院人事調整，及時變更相應的人員組成。

　　8、抗菌藥物使用需要進一步規范，部分醫生超權限使用抗菌藥物。

　　整改措施：要求藥材科根據有關規定重新修訂我院抗菌藥物分級使用管理規定，并組織全體醫生學習抗菌藥物的合理使用。

　　9、臨床路徑的實施還有待加強。

　　整改措施:繼續加強臨床路徑的實施，適時推出新的病種的臨床路徑。

　　10、出院患者電話隨訪率還沒有達到100%。

　　整改措施:要求相關科室加強出院患者隨訪，每月最少一次。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 12

　　為貫徹執行《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發[20xx]54號）、《關于印發江蘇省醫保服務醫師標準庫結構的通知》（蘇醫管函）[20xx]40號、《徐州市基本醫療保險定點醫師管理暫行辦法》（徐人社發[20xx]250號）及《關于委托定點醫療機構與本單位注冊醫師簽訂定點醫師服務協議的通知》（沛醫保通字[20xx]10號）等文件精神及相關要求，我院于20xx年8月01日起對本院注冊醫師進行了約談，并對相關政策、各項制度進行了解讀。并由我院醫保領導小組在全院范圍內開展了醫保專項檢查，現就檢查結果作如下匯報：

　　在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策：

　　一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

　　接到通知要求后，我院領導小組即根據相關政策、對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

　　二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

　　幾年來，在縣人社部的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話68879578；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥；設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準。

　　加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《沛縣醫保定點單位管理匯編》、《江蘇省基本醫療保險藥品目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率90％以上，對服務質量滿意率95％左右，受到了廣大參保人的好評。

　　三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

　　一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實十八項醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的'一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間，對不能勝任窗口行業的人員調離崗位。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電腦、輪椅等服務設施，為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。

　　四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

　　為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據縣醫保部門的要求，經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，［特］定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，經患者或其家屬同意后方可使用。

　　五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

　　醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓參保人明明白白消費。

　　六、系統的維護及管理

　　醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據縣醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與東軟公司和醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 13

　　根據縣衛生局通知要求，為加強醫院手術室管理，保障醫療質量和患者安全，結合本院實際情況，對照《醫院潔凈手術部建設標準》和《醫院潔凈手術部建筑技術規范》等相關規定進行了自查，現將自查情況匯總如下：

　　1、建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術室安全用藥制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度等22項工作制度，并嚴格執行各項制度與操作流程。

　　2、無菌物品專柜放置，離地面20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志。無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有指示卡。

　　3、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

　　4、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

　　5、每周五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每周用酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

　　6、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

　　7、手術室建筑布局流程較合理，建筑面積和環境基本達標，通道設置合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術室內基本設備，藥品配備齊全，儀器，設備，器械等物品完好無損并處于備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒設備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。

　　我院手術室共有五個手術間，其中有四個普通術間，術間配置有進口攀龍麻醉機，電動手術床，邁瑞多功能監護儀，使麻醉師麻醉病人的安全系數大大增加，國內較先進的多棱片聚光機，增加了術野照明的清晰度，肯格王循環消毒機，保證了每個術間一用一消毒，觀片燈，C型透視機，能使醫生在直視下準備無誤的進行手術，兩套進口愛克曼腹腔鏡機，為腹腔鏡手術患者提供了方便，同時安全性能更高。有先進的`前列腺電切儀器，火激光，為泌尿系病人帶來了福音。眼科術間擁有先進的SOM2000D手術顯微鏡，為各類眼科手術提供了方便，中心供氧系統保證了患者的氧氣供給。

　　我科現有技術能力超強的麻醉師十一名，業務能力超群的護理人員十六名、護工三名，為病人圍手術期的安全提供了保障。

　　存在問題：

　　1、患者通道與無菌間距離太近。

　　2、家屬等候區在室外樓道上，冬冷夏熱。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 14

　　工作一個月以來，通過科室組織的工作自查，我發現自己存在著不少問題。雖然在不斷的學習，但業務水平還不能精益求精，平時在上班的過程中得過且過，對于每天科室安排的工作，雖能基本完成，但是偶有犯錯時候。

　　術前訪視方面 能做到每位患者進行訪視，但碰到新開展的`手術、新技術仍很生疏，導致術前準備忙亂。通過術后的補充知識及講解能夠了解手術的流程及配合。希望以后不斷提高自己的業務水平不斷學習。

　　隨著三甲評審的工作，術前、術中、術后的登記記錄越來越多，偶有落記錄、忘記錄現象，應加強責任心，對于每項操作確實做到登記在冊。

　　帶教方面。由于手術室是一個相對”封閉”的科室，作為帶教老師，應起到表率帶頭作用，確實讓學生了解手術工作的流程及配合，基本操作，無菌觀念和技術。

　　總之，只有不斷改進自己的工作作風，不斷提升自己的自身修養，不斷增強事業心和責任感，不斷提高自己的綜合素質，才能勝任新時期的各項工作。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 15

　　一年來我科全體醫護人員在醫院和護理部的領導下，自覺遵守醫院及科室的各項規章制度，緊緊圍繞創甲工作為重點，認真進行政治、法律法規學習，加強業務學習，提高醫護人員專業技術水平，與醫生密切配合，較好完地完成各種手術，我們始終不忘了“一切以病人為中心”的宗旨，用自己的愛心、熱心、誠心滿足每一位手術病人的需求，針對年初制定的目標計劃，全體醫護人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項任務，取得了一定的成就。現將總結如下：

　　一、基本情況：

　　我科共有人員8人，麻醉醫師3人，護理5人，其中中級職稱1人，初級職稱7人。

　　二、科室新增設備有：

　　高頻電刀1臺，電動吸引器1臺，更換骨科電鉆1臺，大批量更換持針器、止血鉗、骨科器械等。作好各種儀器的保養，經常檢查維修，保證手術用具性能良好，以利手術順利進行。

　　三、在工作上：

　　全科人員團結協作，積極肯干，經常加班加點，隨叫隨到，無遲到、早退、脫崗、缺曠現象。對病人熱情服務、耐心解釋，認真負責，認真作好術前術后宣教，按時接送各種手術病人。

　　四、工作業績：

　　1、全年麻醉1780例：其中全麻466例、連硬麻681例、臂叢258例、頸叢21例、胺麻21例、基礎麻330例、開展術后鎮痛585例、無痛人流28例、使病人減輕痛苦，得到較多患者的好評，搶救危重病人15例，成功率達100%，全年我科無醫療差錯及麻醉意外。

　　2、全年完成各種大小手術1584例。婦產科390例：其中剖宮產325例、宮外孕21例、卵巢囊腫切除17例、子宮次切8例、女扎術19例。外科1194例：其中骨科461例、普外科388例、其它229例開展各種大手術如：肝破裂3例、脾破裂4例髖關節置換1例、股骨頭置換1例、腦外科11例、脊柱手術6例等，手術準備較充分，術中配合默契，得到手術醫生的好評。

　　3、護理工作上：密切配合麻醉醫生作好各種麻醉，嚴格執行查對制度及無菌操作規程，嚴格消毒、滅菌、隔離措施的落實、管理和監測，院感監測合格率達100%，認真填寫各種護理表格及護理記錄，狠抓參加手術人員的無菌技術操作，注射做到一人一針一管一巾一帶。嚴格了一次性醫療用品的管理，一次性無菌注射器、輸血、輸液器等用后，消毒、毀形、焚燒。全年靜脈注射例、靜脈輸液例靜脈輸血例、堅持做到有月月計劃、有周周小結。加強術中關愛、術后指導、護理措施的落實、對手術室護士的滿意度調查等工作，從而大大增強了護士的工作責任心，無差錯事故發生。

　　4、全年收入情況：外科治療費、材料費婦產科治療費全年總收入比去年增收。

　　總之在全科人員的共同努力下，我們已有一定的成就，但在品味成功的同時，我們也應該清醒地看到存在的不足：在管理意識上還要大膽創新，持之以恒；在人性化護理方面，手術病人的訪視和健康教育還流于形式；在規章制度執行方面，仍有少數同志意識淡漠；在論文撰寫、護理科研方面幾近空白；尤其在服務態度、病人滿意度上還明顯不足。病人的`需要是我們服務的范圍，病人的滿意是我們服務的標準，病人的感動是我們追求的目標，優質服務是永無止境的。我們將不斷總結經驗、刻苦學習，使服務更情感化和人性化，為醫院的服務水平登上新臺階而不懈努力。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 16

　　根據醫院護理部的要求，依據xx市綜合醫院評估標準，手術室進行自查，現匯報如下：

　　一：工作制度方面：

　　建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，進出入管理制度，查對制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作常規與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

　　二：消毒隔離方面：

　　1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

　　2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

　　3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的`有效期均保持在24小時內。

　　4、無菌持物鉗缸鑷配套，消毒液面按規定高于鑷子的二分之一或三分之二，干鑷子罐有有效期，保持在4小時內。

　　5、手術間每日用xxmg/l有效氯擦拭物體表面，紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

　　6、各種消毒液配制正確，標識清晰，并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

　　7、每月進行空氣培養，無菌物品、物體表面與手術者手的細菌監測，合格率達100%。

　　8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

　　9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒，定期進行檢測細菌培養并記錄。

　　三、藥品物品管理方面：

　　急救物品與藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

　　四、護理文書書寫方面：

　　按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

　　五：業務培訓方面：

　　每月組織學習院感知識，輸血制度與相關知識，各種手術的配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參加院里組織的各項學習與培訓。

　　六：存在的不足：

　　1、尚未建立與手術病人，手術科室的溝通的制度；

　　2、術前，術后病人隨訪不及時；

　　3、缺少手術院感控制的制度。

　　七：整改措施：

　　1、建立健全與手術病人，手術科室的溝通的制度，并認真執行。

　　2、術前，術后病人及時隨訪。

　　3、建立手術院感控制制度。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 17

　　根據《高縣人民醫院手術室醫院感染管理質量考核標準》要求，結合我院創建二級甲等衛生醫院有關內容，我科組織人員對上述各項工作進行了認真的自查和整改，現報告如下：

　　一、檢查內容

　　1、成立了感染管理小組，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準嚴格執行技術操作規范和工作流程，各級人員工作職責明確。

　　2、相關會議參會人員按要求開會有關精神及時傳達并組織實施要求上報資料及時完整。

　　3、積極參加醫院培訓，新近、進修、實習人員科室進行崗前培訓。

　　4、科室人員掌握控制醫院感染相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。

　　二、發現的問題

　　1、每月開展活動暫無記錄。

　　2、感染制度落實不到位，消毒效果監測不夠及時，登記不全，未作監測分析。

　　3、部分醫務人員對醫院感染不夠重視，存在麻痹思想。

　　三、整改措施

　　1、每月開展活動時請專人記錄。

　　2、召開科室議，對醫院感染制度、醫院感染有關知識進行再培訓，制訂考核制度，對違反有關醫院感染的人員進行處罰，立即對科室消毒情況進行檢測并作出分析，對消毒措施不規范的`，進行改正。

　　3、以創建達標為契機，進一步完善各項管理制度，特別是預防和控制醫院感染有關制度，做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，保證感染控制目標的實現。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 18

　　根據縣衛生局通知要求，為加強醫院手術室管理，保障醫療質量和患者安全，結合本院實際情況，對照《醫院潔凈手術部建設標準》和《醫院潔凈手術部建筑技術規范》等相關規定進行了自查，現將自查情況匯總如下：

　　1、建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術室安全用藥制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度等22項工作制度，并嚴格執行各項制度與操作流程。

　　2、無菌物品專柜放置，離地面20cm，距墻5cm，柜內每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志。無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有指示卡。

　　3、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損，均保持在有效期內。

　　4、滅菌物品的.盛器均有側孔，消毒后側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

　　5、每周五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每周用酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

　　6、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛，定期進行浸泡消毒。

　　7、手術室建筑布局流程較合理，建筑面積和環境基本達標，通道設置合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術室內基本設備，藥品配備齊全，儀器，設備，器械等物品完好無損并處于備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒設備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。

　　我院手術室共有五個手術間，其中有四個普通術間，術間配置有進口攀龍麻醉機，電動手術床，邁瑞多功能監護儀，使麻醉師麻醉病人的安全系數大大增加，國內較先進的多棱片聚光機，增加了術野照明的清晰度，肯格王循環消毒機，保證了每個術間一用一消毒，觀片燈，C型透視機，能使醫生在直視下準備無誤的進行手術，兩套進口愛克曼腹腔鏡機，為腹腔鏡手術患者提供了方便，同時安全性能更高。有先進的前列腺電切儀器，火激光，為泌尿系病人帶來了福音。眼科術間擁有先進的SOM2000D手術顯微鏡，為各類眼科手術提供了方便，中心供氧系統保證了患者的氧氣供給。

　　我科現有技術能力超強的麻醉師十一名，業務能力超群的護理人員十六名、護工三名，為病人圍手術期的安全提供了保障。

　　存在問題：

　　1、患者通道與無菌間距離太近。

　　2、家屬等候區在室外樓道上，冬冷夏熱。

　　手術室醫務人員自查自糾報告 19

　　依據市綜合醫院評估規范，根據醫院護理部的要求。手術室進行自查，現匯報如下：

　　一：工作制度方面：

　　觀賞制度，建立和健全了手術室各級人員的職責。進出入管理制度，查對制度，過失事故防范制度，藥品管理制度以及20項工作制度、操作慣例與手術流程。并嚴格執行各項制度與操作流程。

　　二：消毒隔離方面：

　　1、無菌物品專柜放置。無積灰，并有相應的明顯標志;無菌物品清潔、干燥，堅持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放，位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有3m指示卡。包外3m膠帶貼在封口處。

　　2、一次性無菌物品集中定點專柜放置。均保持在有效期內。

　　3、滅菌物品的盛器均有側孔。儲槽開啟后有開啟日期，時間并簽名，開啟后的有效期均保持在24小時內。

　　4、無菌持物鉗缸鑷配套。干鑷子罐有有效期，堅持在4小時內。

　　5、手術間每日用mg/l有效氯擦拭物體表面。無影燈，桌面臺面與地面，連臺手術進行紫外線照射消毒，每周進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，乳酸熏蒸房間，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。

　　6、各種消毒液配制正確。并每日測試消毒液的濃度，各類物品浸泡時間、濃度，方法正確，浸泡物品全部浸沒在消毒液中，關節打開，消毒液定期更換。

　　7、每月進行空氣培養。合格率達100%

　　8、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸掛。

　　9、腔鏡按滅菌要求進行清洗消毒。

　　三：藥品物品管理方面：

　　濕化瓶堅持清潔干燥，急救物品與藥品定放置。并定期消毒;吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并堅持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定期進行監測，及時進行維修。

　　四：護理文書書寫方面：

　　手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，按要求填術護理記錄單。無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術中，術手均有清點并記錄。各種登記本及時登記。

　　五：業務培訓方面：

　　輸血制度與相關知識，每月組織學習院感知識。各種手術的'配合與新知識，新技術。組織操作練習并考核，定期與手術醫生溝通，緊密配合。并及時參與院里組織的各項學習與培訓。

　　六：存在缺乏：

　　1、尚未建立與手術病人。;

　　2、術前。術后病人隨訪不及時;

　　3、缺少手術院感控制的制度。

　　七：整改措施：

　　1、建立健全與手術病人。并認真執行。

　　2、術前，術后病人及時隨訪。

　　3、建立手術院感控制制度

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