醫院自查整改報告（通用12篇）

　　時間飛快，一段時間的工作已經結束了，回顧這段時間的工作存在了許多問題，我想這個時候，你需要寫一份自查報告了。你還在為寫自查報告而苦惱嗎？以下是小編精心整理的醫院自查整改報告，歡迎閱讀與收藏。

　　醫院自查整改報告 1

　　20xx年6月3日，縣衛生局衛生監督所組織專家組對我院申請執業校驗進行現場審查。針對專家組審查反饋存在的問題，我院領導非常重視，于xx月xx日召開全院中層干部會議，對執業校驗審查存在的問題逐一進行分析，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室。收到縣衛生局發出的《醫療機構執業校驗審查報告書》后，針對報告中提出的主要問題，我院再次于6月6日組織全院中層干部召開專題會議，針對存在的問題制訂切實可行的整改計劃、實施方案，明確責任人及完成時間。現將整改計劃、實施方案報告如下：

　　一、醫院基本建設情況

　　（一）存在問題：我院在基本建設方面存在的主要問題是高級人才過少，外科、婦產科、兒科未能按要求配備副高職稱以上醫師。

　　（二）原因剖析：我院評級僅為一級醫院，與鄉鎮醫院同級，受各方面條件所限，吸引高級職稱人才前來加入有一定的難度。盡管我院已經想方設法從社會上引進更多副高以上職稱的人才，但仍然很難滿足高級職稱人才所需的條件。至今為止，僅內科配備有副高職稱以上醫師一名。

　　（三）解決辦法：

　　一是不斷擴大醫院規模，使業務量進一步提升，力爭提高醫院評級，向二級甲等醫院看齊，不斷完善醫院軟硬件設施，提高引進人才的待遇，創造吸引高級人才加入的條件，爭取從社會上招聘更多的副高職稱以上醫師；

　　二是繼續加大人才培養力度，力求從醫院現有中級職稱人才中培養出副高職稱以上的人才。對此，我院制定了職稱級別提升獎勵方案，鼓勵外科、婦產科、兒科具有相應資質的醫師參加晉升副高級職稱考核，對通過副高職稱的，我院將給予一定的資金獎勵。

　　二、設置審批及執業行為管理

　　（一）存在問題

　　1、在我院執業的部分醫務人員沒有及時辦理執業地點變更注冊，個別護理人員無執業證執業。

　　2、各科門診日志登記不規范。

　　3、缺少當年度培訓計劃、培訓記錄。

　　（二）原因剖析

　　1、未能及時辦理執業地點變更注冊的人員，系由于20xx年前和20xx年后的執業檔案不一致所致。在執業地點變更的問題上，我院領導非常重視，多次派專人到市、區衛生行政部門為未辦理變更的醫務人員辦理執業地點變更手續，但變更需要一定的時間。

　　個別護理人員無執業證執業的問題，這些無執業證的護理人員是護理專業畢業生，目前在我院實習，只允許其在有證護理人員的帶領下跟班學習，因個別同志請假，要實習生頂班。

　　2、關于各科門診日志登記不規范的問題，這是我們在日常管理工作中做得不到位的地方。

　　3、關于缺少當年度培訓計劃、培訓記錄的問題，我院已制定有醫務人員培訓制度及總體的醫務人員培訓計劃，并做到每季度由院領導組織全體醫務人員集中培訓一次，進行醫療管理法律法規、規章、常見傳染病、多發病等共性知識的集中培訓，每月由各臨床科室、醫技科室自行組織所屬醫務人員集中進行業務培訓一次，并不定期組織全員專題講座，由本院業務骨干或外請專家進行授課。但未能嚴格按照制度的要求去做好全年培訓計劃和每次的培訓簽到、筆記記錄，很多的培訓也僅限于講師講授的形式，沒有進行相關的考試。

　　（三）整改方案

　　1、對于沒有辦理執業地點變更的醫護人員，我們將盡快辦理變更手續，于8月底前辦理完畢。

　　2、加強門診工作的管理，完善各科門診日志。

　　3、完善年度培訓計劃，進一步加強各項專題的學習，特別是法律法規專題學習。完善培訓后的總結、討論以及考核，做好每次的'培訓簽到、培訓筆記、學習討論及培訓考試，并形成專門歸檔的資料。

　　三、醫院管理

　　（一）存在問題

　　1、信息無專人管理，無工作總結。

　　2、壓力容器缺使用證。

　　3、供應室門口消防栓缺水管袋。

　　4、手術室毒麻藥品（xxx）無領取及使用登記。

　　（二）原因剖析

　　1、科室設置不足，部分工作未能跟進。

　　2、安全意識有待加強。

　　（三）整改方案

　　1、我院尚未成立專門的信息科，目前信息主要由院辦公室集中管理。對此，我們將在8月底前成立信息科，安排專人負責信息管理工作。同時我們將努力跟進，確保任何重點工作不落下，盡快作出工作總結。

　　2、壓力容器剛剛購置，使用證正在辦理之中。我們爭取在最短時間內完善壓力容器資料，完成使用證的辦理。

　　3、在月底前補齊完善所缺的消防設施，樹立安全意識，加強消防知識的學習、培訓。

　　4、加強對毒麻藥品的管理，完善領用登記制度，所有毒麻藥品的領用都必須由執業醫護人員親自領取，并登記造冊、做好存檔。對已領取未用完的毒麻藥品，依照規定的程序對其進行銷毀。

　　四、醫療、預防保健管理

　　（一）存在問題

　　1、質量考核評價、反饋、整改工作記錄以及質控結果上報記錄資料不齊全；未制定單病種質量控制方案，無工作記錄。

　　2、病歷不達到三級查房。

　　3、處方書寫不規范，一張處方使用多聯抗菌藥物；不按規定要求書寫中文；處方部分無調配、審核。

　　4、病歷書寫部分不合格。

　　（二）原因剖析

　　1、對院內感染的預防規范化缺乏認識和學習。

　　2、缺乏醫療法律、法規的學習。

　　（三）整改方案

　　1、對質控方面的問題，我們將作如下改進：

　　（1）在7月底前制定符合我院實際的內部監控制度及監控方案；

　　（2）在7月底前制定完善室內、室間質控工作方案；

　　（3）在日常管理中做好質量考核、評價、反饋、整改工作記錄，對質量檢查中存在的問題及時反饋，將整改情況上報質控科。質控科要做好資料的收集、管理、歸檔工作。

　　（4）在7月底前制定單病種質量控制方案，并按照方案要求做好工作記錄。

　　2、嚴格落實三級查房制度，并做好查房記錄。

　　3、嚴格規范處方的書寫，按要求使用規范的中文藥物名稱，不再使用不規范的英文、數字縮寫；嚴格遵守衛生部制定的抗菌藥物使用標準，在7月底前組織一次有關衛生部制定的用藥原則的專題培訓，考核合格后方能上崗；嚴格執行用藥原則，杜絕一張處方開多種抗菌藥物的現象。嚴格處方的調配、審核，相關人員要簽名。

　　4、狠抓病歷書寫問題，規范病歷的書寫，要細致、耐心、反復檢查，杜絕疏忽大意。我院將對各科室病歷書寫進行全面的大抽查，對病歷書寫不合格的人員，在7月底前組織進行集中培訓，經考核合格后方能上崗。

　　這次執業校驗檢查出的問題，為我們敲響了警鐘，讓我們深刻認識到我們的工作還存在著諸多不完善之處。今后，我們將繼續努力，更加嚴格要求自己，規范管理，改變以往不良習氣，改進我們的服務工作，加強相關知識的培訓學習，提高我們的綜合素質，以適應當前醫療衛生工作的要求。

　　醫院自查整改報告 2

xxx衛生局：

　　根據xx市衛生局《關于切實加強汛期安全生產工作的緊急通知》的.要求，我院立即召開會議，成立了防汛工作小分隊，并結合實際，制定出了輝渠鎮衛生院防汛預案和措施。同時，對醫院及社區衛生服務站防汛排澇設施、辦公用房、職工住宅、庫房、圍墻、施工工地、避雷設施、用電線路等重要部位進行一次拉網式排查。現將自查整改情況匯報如下：

　　一、整體情況

　　我院于xx年xx月全部遷入新建門診病房樓，總電源閘處、各樓層分電源閘處、計算機網絡系統均設漏保，醫療垃圾無泄漏、溢流或未經處理直接排放，排水系統運行良好，易燃易爆等危險物品管理完善，未發現有房屋基礎浸泡、下陷、墻體疏松、屋頂漏水等不安全因素。

　　二、存在的問題

　　1、門診病房樓避雷針接地設施損壞

　　2、檢查中發現個別科室人員下班后部分開關及電器電源未關，存在隱患

　　3、xx社區衛生服務站排澇設施不全、院內排水溝較少、較淺，主電線附近有樹障。

　　三、整改措施

　　1、整修避雷針接地設施，加強汛期防雷。

　　2、已通知當事人下班后必須關閉開關及電源開關，加強汛期用電安全。

　　3、給xx社區衛生服務站配備抽水機，深挖排水溝，清除電線樹障。

　　4、嚴格執行值班制度和速報制度，值班人員24小時開機，確保信息暢通。一旦發生汛期安全事故，迅速向鎮政府和上級局報告，并及時趕赴現場配合調查和處理事故。

　　5、切實加強對汛期安全生產的巡查，建立長效機制，落實責任到人。

　　醫院自查整改報告 3

　　為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題，根據《河北省中醫藥管理局關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》（冀中醫藥函{20xx｝13號）要求切實做好檢查評估階段各項工作，對照《二級中醫醫院、中醫專科醫院持續改進檢查評估實施細則》，結合我院二級甲等醫院評審存在的問題，制訂實施方案，由我院院領導成立持續整改檢查評估工作領導小組，進行全面細致的自查，現將第四部分中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施，需扣33分，得507分，自查自糾報告匯報如下：

　　一、實施國家中醫藥管理局制訂的中醫臨床。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析、不斷完善和改進。

　　1、通過自查，每年對中醫臨床路徑實施情況進行統計分析（如入組率、完成率、療效水平等）中，存在的問題是腦病科對單病種眩暈、頭痛定期檢查分析不具體。

　　2、根據自查存在的'問題情況給予制訂相應的整改措施，把存在的問題經過領導組總結研究討論，交由腦病科根據臨床路徑實施情況統計，進行完善每個病種的定期檢查分析。

　　3、經過自查，查出存在的問題，腦病科積極配合響應領導組，按《二級中醫醫院、中醫專科醫院持續改進檢查評估實施細則》指導

　　要求，已把眩暈、頭痛的中醫臨床路徑實施情況統計分析完善。

　　二、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床診療。

　　1、通過自查，按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫診療進行分析、總結及評估中。對心悸（室性早搏）的分析評估不到位，未按要求實施。

　　2、根據自查存在的問題情況，院領導組給予擬定相應的整改措施，把存在的問題反饋相應科室，交由科主任帶領進行督導完善。

　　3、經過自查，科主任及成員根據領導組反饋的問題，按優勢病種診療方案國家中醫院管理局要要求，進行完善對心悸（室性早搏）的分析評估。

　　4、通過自查，中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效中。臨床醫師對診療方案和臨床路徑掌握不全面，高級職稱醫師不能對下級醫師正確指導運用中醫理論、思維、方法進行診療方案及實施臨床路徑。

　　5、根據自查存在的問題情況，院領導組對出現此問題相當重視，為完善業務水準，針對未掌握診療方案和臨床路徑醫師，按診療方案要求進行中醫診療方案、實施臨床路徑培訓及去上級醫院進修學習，對高級職稱醫師未能對下級醫師進行中醫診療方案、實施臨床路徑，提出整改要求，對高級職稱醫師制訂專業的培訓計劃，進行中醫診療方案、實施臨床路徑培訓學習，必須熟練掌握及運用，并能指導下級醫師運用診療方案、實施臨床路徑應用以提高臨床療效。定期由領導組抽查考核。

　　6、經過自查，各個醫師按照院領導組安排，積極參加學習培訓及去上級醫院學習，熟練掌握診療方案和臨床路徑。高級職稱醫師響應院領導安排遵照中醫診療方案、實施臨床路徑學習，通過培訓對臨床療效得到了很大的提高。

　　此次自查，我院嚴格按照中醫醫院《以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效》持續整改檢查評估中，第四部分中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施，因主觀和客觀原因存在和發現的一些問題，制訂相應的整改措施，按照規范要求已全部整改到位，并在臨床得到應用，提高臨床療效，保障人民健康。

　　醫院自查整改報告 4

　　20xx年省衛生廳對我院二級甲等醫院進行了二次檢查和督導，針對六個方面存在問題，我院在科主任例會上進行通報，并召開院務委員會會議，進行專門研究，現將整改工作報告如下：

　　一、違反《大型醫療設備配置與使用管理辦法》，未經衛生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類大型醫療設備。

　　20xx年我院經過積極準備材料，向省衛生廳和大同市衛生局認真的申報，山西省衛生廳20xx年11月8日晉衛計[20xx]120號文件，《關于下達20xx年乙類大型醫用設備配置（第一批）評審意見的通知》，批準我院配置16排CT。

　　二、傳染病防治法、傳染病報告及管理制度的落實不到位。

　　組織醫護人員進一步學習《中華人民共和國傳染病防治法》，提高醫護人員傳染病防治知識的水平；對產科合并傳染病的產婦，進入隔離產房待產，產后住入隔離病房，醫護人員做好防護，嚴格執行手衛生，防止交叉感染，同時做好新生兒的防護工作，乙肝產婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產婦，轉上級醫院復查；無傳染病報告門診登記本的科室，已建立登記本，登記項目齊全、完整。

　　三、醫院感染管理工作存在不足。

　　院感辦繼續加大感染管理的培訓和監督力度，尤其對重點科室如急診科、產房、檢驗科、手術室、消毒供應室等科室的管理，全院醫療器械的清洗納入消毒供應室統一監管，并實現全院醫療器械集中統一清洗；購置設備，完善檢驗科細菌室，逐步開展生物監測和細菌耐藥監測；手術室和產房的洗手設施已按國家規定更換；手術室、產房、消毒供應室按照清潔區、污染區進行重新規劃，分區明確，流程合理，按照感染管理的要求進行了改進。

　　四、醫院消毒供應室建設與管理有待進一步加強。

　　1.完善供應室器械清洗、消毒、監測等環節的管理。

　　2.改建消毒供應中心清洗設備、設施。

　　先開展門診、婦產科器械的清洗，逐步實施手術室—供應室一體化集中管理，由相關護士長負責落實。

　　五、醫院血透室管理需進一步規范

　　根據衛生部《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的規定，按照山西省衛生廳《二級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》中血液凈化管理與持續改進的要求，建立《血透室病人安全管理應急預案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的`低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項管理制度，將制度、職責上墻，加大崗位制度、操作規程的培訓學習和到上級醫院學習培訓力度，每周培訓學習一次，每年選派2名醫護人員到大同市三醫院培訓學習，熟練掌握各項制度和操作規程，院感辦定期和不定期進行檢查、考試，將各項制度真正落實到位。

　　六、醫療核心制度落實有重大缺陷，存在醫療質量安全隱患

　　按照山西省衛生廳《二級綜合醫院評審標準（20xx年版）實施細則》，進一步完善醫院質量考核方案，進一步加大15項醫療核心制度的學習培訓和考核力度，加大醫療質量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實到醫療、護理、院感等各項工作之中，實現全院醫療質量的持續改進，達到二甲醫院的各項標準。

　　醫院自查整改報告 5

盤龍區衛生局醫政科：

　　20xx年12月14日下午，盤龍區民營醫院專家評審組蒞臨我院對20xx年度工作進行指導和檢查。通過專家組認真細致的檢查，首先對我院工作給予了充分的肯定，評審專家組認為，我院雖然是疼痛專科醫院，但是工作做的還是比較完善和規范的。同時也對我們的工作提出了許多寶貴的意見和要求。如：病房管理的三級制度不健全、病歷的首次病程記錄無體現、病案的管理需進一步加強、醫患溝通不完善、護理管理工作也存在著不足、高壓設備設施管理制度的不健全等。針對存在的這些問題，院領導高度重視，在第一時間內組織院內相關人員對存在的問題逐條進行分析討論，并責任到人，召開全院職工大會，強化認識，深刻理解這次民營醫院評價活動的重要意義，為了更好更快的提高我們的管理水平及醫療技術水平，讓醫院在競爭中更好的發展，現將整改情況報告如下：

　　一、加強醫德、醫風教育、加大醫護人員基礎知識及醫療水平和護理質量管理，全面提高醫療服務質量水平，一切以病人為中心，真正做到：

　　1.用心傾聽用心傾聽病人主訴，就診經歷、現病史，從而可以判斷病因所在。

　　2.細心診斷將檢查、主訴、情況客觀的全面告訴患者，哪里存在問題，存在什么問題，作出初步診斷并告知患者。

　　3.耐心解答醫生應從專業角度細心、仔細解答病人的問題，如：頸椎病不盡快治療，將會影響患者的工作和生活。

　　4.精心治療治療方案可以根據病人病情設計多種治療方式，由患者自由選擇，最終醫生向患者闡述何種方案對患者治療效果最佳，這樣可以避免患者造成不必要的經濟損失。

　　5.熱心服務醫生、護士在對患者手術、護理過程中視病人如親人，用心感動患者，讓患者相信醫院、醫生及護士。

　　6.衷心祝福當患者出院離開醫院時，醫生護士要對患者說：“祝你早日康復，您有任何疑問可與您的主治醫生、主管護士聯系，我院24小時熱線服務。”

　　二、護理部要進一步健全各項護理工作制度，加強醫患溝通，完善配置各種搶救設備和藥品：

　　1、加強護理人員“三基三嚴”基本知識培訓，嚴格執行“三查八對”制度。全面提高醫療服務質量，以病人為中心，兢兢業業服務于患者。

　　2、進一步建立健全院內控感的各項規章制度，做好各項消毒工作，完善臺帳記錄。特別要加強醫療廢物的分類管理，真正做到院內無交叉感染，讓病人放心，職工放心。

　　3、按照云南省衛生廳護理質量管理規定完善我們護理質量管理規章制度，如：識別病人身份，要有兩種以上識別方式；高危藥品有標識，高危設備設施的管理及操作，要落實崗位責任制，并做到持證上崗，真正做到各項工作有章可循。

　　三、 做好后勤保障工作，進一步加強醫源性污水處理工作的.管理，嚴格按污水處理操作規程，規范操作，真正做到不達標不排放，并做好相關記錄。

　　通過這次評價檢查，使我們看到了院內工作中存在的不足，我們一定虛心接受專家們提出的批評和建議、認真總結、積極整改，更加完善醫院的各項管理工作。

　　我們疼痛醫院是昆明市唯一一家疼痛專科醫院，面對殘酷的市場競爭，品牌已成為企業利潤的重要源泉，也是企業核心競爭力的重要表現，否則將在競爭中被淘汰，我院將借這次民營醫院評價活動的東風，以這次評價整改工作為動力，通過這次評價整改的契機，規范引導，把我院辦成一個有規模、有質量、有技術、有品質的規范化民營醫院。

　　醫院自查整改報告 6

監局：

　　貴局于20xx年5月26日對我院進行了雙隨機檢查，檢查中發現我院存在以下問題：

　　1、預檢分診制度未建立落實；

　　2、依法執業工作未到位；

　　3、放射防護不到位；

　　4、從事放射工作人員未進行健康體檢、放射防護培訓及個人劑量檢測。

　　我院在接到書面整改通知后，林院長高度重視，立刻對照監督意見書，對我院各方面存在的問題進行了督促整改。現將整改措施報告如下：

　　一、建立落實預檢分診制度，將預檢分診和導診分開；認真完善門診日志要求登記內容一定要齊全。加強醫院內部管理，建立健全各項規章制度，落實各項醫療核心制度和傳染病防控工作制度。規范人事管理，完善專業技術人員檔案，加強依法執業工作，按照《執業醫師法》《執業護士法》等法律法規的要求，要求醫、護、藥、技人員必須持證上崗。

　　二、對醫療廢物處置及傳染病防治工作進行常態化管理；

　　1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。

　　成立醫院醫療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫務部門、護理部門、感染管理科、總務后勤及各臨床、醫技科室的負責人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。重新梳理醫療廢物管理的各個環節和細節，進一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領導工作。

　　2、完善醫療廢物處置工作流程。

　　根據《醫療廢物管理條例》相關法律法規的要求，結合我院實際情況，制定了《鉛山衛東醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類目錄》的`要求，對醫療廢物進行分類、收集、處置等管理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關工作人員的職業衛生安全。

　　三、放射管理整改措施

　　1、加強領導，完善管理組織及管理制度。

　　成立了輻射安全與防護領導小組，由院長全面負責輻射安全防護領導工作，進一步加強領導、落實責任；制定輻射安全保衛制度，指定專人負責射線裝置管理，落實安全責任制；制定并及時修訂輻射安全管理規定、x射線機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定并落實放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個人劑量監測、職業健康體檢等項目信息及時記錄并管理。

　　2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個人防護用品，并按規定使用。要求工作人員嚴格執行《受檢者防護制度》。放射診療設備和放射診療工作場所每年由市級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構進行一次狀態檢測和放射防護檢測，以保證影像質量和防護安全。進一步落實放射工作人員上崗前進行放射防護和有關法律知識培訓，經崗前職業健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進行放射防護和有關法律知識培訓，定期進行職業健康檢查。放射工作人員正確佩戴個人劑量計，并按期進行個人劑量監測，建立并終生保存個人劑量監測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。

　　醫院自查整改報告 7

　　根據相關文件要求，結合我院實際，成立了東方總院住院醫師規范化培訓和全科醫生轉崗培訓領導小組及辦公室，具體負責住院醫師規范化培訓和全科醫生轉崗培訓工作。現將自查情況報告如下：

　　一、20xx年全科醫生轉崗培訓項目實施總體情況

　　按市衛生局制定的有關要求，我院xx年共有三批14人進行培訓，其中5人進行了結業考試。

　　東方總院培訓基地按照培訓大綱要求，制定了詳細的培訓計劃及理論學習安排。選派高年資醫師擔任授課老師及實踐技能操作指導，為這15名學員指定了完善的轉崗學習計劃。由臨床各科室安排帶教老師，保障了一切教學診療及實踐活動的順利進行。

　　二、具體管理及實施情況

　　㈠組織管理

　　1、管理組織

　　東方總院基地成立住院醫師規范化培訓和全科醫生轉崗培訓領導小組及辦公室，負責轉崗培訓的各項管理工作，具體工作由醫教科負責。且配有適應工作需要的辦公經費、設備及場地，具體負責轉崗培訓管理的人眼，參加了安徽省《全科醫生轉崗培訓教學管理人員培訓班》。熟悉了全科醫生轉崗培訓的`政策及管理規定。

　　2、管理方案

　　制定并印發實施方案的基礎上，基地按照實施方案要求，制定了《全科醫生轉崗培訓管理方案》，明確了培訓時間及方式、培訓內容及規定、理論培訓及臨床實踐、考核辦法及獎懲制度。制定了相關部門及人員的工作職責及督促檢查辦法。

　　3、計劃總結

　　按市衛生局培訓計劃、進度，基地按照要求分別制定了全科醫生轉崗培訓的計劃與安排，并按照要求進行階段工作總結。

　　4、檔案管理

　　建立了轉崗培訓檔案管理規定，逐步建立全科醫生轉崗培訓工作檔案，做好轉崗培訓工作資料的保存。

　　5、經費管理

　　遵照市衛生局科教科要求培訓經費專款專用。按照要求制定了《全科醫生轉崗培訓經費管理及使用辦法》，合理使用培訓經費，同時院內橫向聯系，資源共享，一定程度節約經費，使有限經費合理利用化。

　　㈡過程管理

　　1、師資培訓

　　建立了學員檔案盒師資庫，制定了《培訓管理人員、帶教老師培訓管理制度》，對管理人員、帶教老師都經過專項培訓。

　　2、質量控制

　　醫教科每月對全科醫生轉崗培訓工作檢查督導一次和不定期抽查相結合，每季度將檢查情況向分管領導匯報，出現問題及困難，請領導幫助解決，及時落實并提出改進意見。

　　3、考試考核及手冊管理

　　組織帶教老師進行相關理論學習，《安徽省醫生轉崗培訓學員手冊》、《全科醫師轉崗培訓管理人員、帶教老師管理制度》等。提高了帶教老師對全科醫師轉崗培訓工作目的性、重要性的認識，保證了帶教工作的順利進行。指導學員按要求使用手冊，按要求保存。

　　㈢完成情況

　　培訓參與率100%。

　　三、取得的成績和存在的問題、困難

　　學員通過系統的學習和培訓，提高了對各種常見病、多發病及突發公共衛生事件只是的掌握和正確的處置能力。

　　存在問題：工學矛盾突出，許多鄉鎮衛生院人員匱乏，學員參加培訓影響醫院正常工作，使學員學習時間難以保證；學員按要求到基地參加培訓，但難以安心學習，給管理帶來不便，造成難以理解，xx年的結業考試僅為40%，偏低。

　　四、意見和建議

　　參加學習學員在報名時，單位領導和衛生主管部門簽訂保證學習責任書。以便得到力度支持，希望能夠解決基層醫院工學矛盾的問題，使學員能夠安心學習。

　　醫院自查整改報告 8

　　xx集團為進一步地防范與規范消防安全工作，要求各部門進行自查自改，在各單位自查結束后，集團行政中心對各個部門進行了復查，現將具體情況匯報如下：

　　一、消防安全管理機構設置

　　集團公司消防安全第一責任人：

　　集團消防安全工作分管人員：

　　集團安全管理部門對全集團的消防工作實施監督管理；

　　集團行政中心具體管理消防安全日常工作。

　　二、各單位消防安全管理機構設置

　　各單位一把手是該單位的消防安全工作第一責任人。 各單位應指定部門和人員負責本單位的'消防安全日常工作。

　　三、消防安全制度建設

　　各單位應根據《中華人民共和國消防法》以及國家各項法律法規，和《xx生物集團消防安全制度》等規章制度，貫徹“預防為主，防消結合”的消防安全政策，建立健全適合本單位特點的消防安全工作制度。

　　四、消防安全設備設施

　　各單位應根據國家消防安全法律法規的要求和公司規定，按照同時設計同時施工同時驗收同時啟用的原則，購置建設各項消防安全設備設施，并應建立定期檢查、維護、消除消防安全隱患的制度措施。

　　醫院自查整改報告 9

　　“重安全、保平安”是幼兒園常抓不懈的一項重要工作，為了強化幼兒園的安全工作，增強教職工安全意識，確保幼兒快樂健康成長。我園根據巴彥縣消防大隊領導的要求，在隆冬即將來臨之時，我園針對自身狀況進行詳細周密的自查。現將自查狀況匯總如下：

　　一、消防安全管理工作

　　1、建立健全組織機構：

　　XX消防安全職責人：（園長）

　　XX消防安全管理人：（副園長）

　　2、落實了安全職責制消防安全自檢自查報告制定了各崗位消防安全職責，消防安全職責人，安全消防安全領導（園長）與各職責人簽了《幼兒園消防安全職責書》。

　　3、建立、完善、落實了消防安全規章制度建立了《安全防火檢查、巡查制度》《用電安全管理制度》《消防安全宣傳教育制度》《消防控制中心管理制度》《消防設施、器維護管理制度》。

　　4、幼兒園對全園的滅火器進行全面檢查，對過期和報廢的滅火器進行處理，并及時更換了一批貼合國家標準的滅火器。要求教師增強職責意識，增強安全常識，切實認識到幼兒安全工作的.重要性，保證把孩子教育好，管理好，保護好。

　　二、認真做好各項檢查，填寫好消防安全記錄

　　根據上級消防安全指示精神，我園開展了每日一小檢查、每周大檢查、每月一總結的方法，針對幼兒園各項設施進行全面的安全大檢查。同時，我們對檢查的結果進行記錄，并要求同查人員一起認真填寫排查記錄。真正做到心中有數，消滅死角，杜絕各種隱患。

　　三、消防安全宣傳教育工作

　　1、我園將消防安全納入一日教學資料，每學期都開展消防安全主題活動，通過主題活動加強教師和幼兒的消防安全知識，同時還開展了“消防安全演練”活動，在活動中讓教師和幼兒明白119當火災發生時如何自救、如何逃生。如《防火日的由來》《發生火災怎樣辦》《危險的東西我不碰》《消防知識問答賽》等活動。園領導和教師們還組織幼兒進行了實戰的消防演——“逃生”，86o小朋友在教師們的組織下從各個通道進行“逃生”，教師們在組織“逃生”過程中，提醒幼兒用毛巾捂住嘴巴，彎腰低頭快速下樓梯，到操場上的安全地帶。

　　2、我園以班級為單位，建立消防安全宣傳教育活動室，為幼兒播放《火災預防與自救》的光碟，老師還把防火安全知識納入常規教學中，向幼兒宣傳消防安全知識。同時，請消防大隊的消防員進行現場滅火器材演練，提高了大家應對突發事件的應變潛力，并增強了消防安全意識，同時掌握了一般滅火器材的操作使用步驟及方法。

　　今后，我園將繼續加強安全教育并滲透到一日生活中，常抓不懈。本著多一份防范，少一分危險，盡心盡力，盡心盡職抓好安全教育，提高孩子應對突發事件的生存潛力和增強孩子自我保護意識，為孩子的健康成長，創造安全的教育環境。

　　醫院自查整改報告 10

　　根據省衛計委衛財秘﹝20xx﹞97號文件要求，xx市衛計委對全市所有15家公立醫院醫療服務收費情況進行了專項檢查，現將檢查情況通報如下：

　　一、檢查概況

　　省衛計委衛財秘﹝20xx﹞97號文件下發后，市衛計委立即組織全市各公立醫療機構開展醫療服務價格收費自查，各單位均于3月20日前完成自查，并形成自查報告。3月23日至3月30日，市衛計委組織臨床、物價方面的專家成立檢查組，對市人民醫院、市立醫院、市立醫院石城醫院、市二院、市三院、市婦保院、市中醫醫院、市第六人民醫院、市新橋醫院、市七O一醫院、普濟圩農場醫院、義安區人民醫院、樅陽縣人民醫院、樅陽縣中醫院、樅陽縣婦保院等15家縣級及以上公立醫療機構的醫療服務價格收費情況、臨床診療規范情況進行抽查。重點檢查了醫療機構取消藥品和耗材加成后的醫療服務價格調整情況、醫療機構收費系統中的醫療服務價格與物價等部門出臺的定價文件的一致性情況、醫療機構收費項目及標準的合規性情況，以及收費項目內涵的執行情況、醫療機構內部醫療服務價格管理機制的建立健全情況及價格管理員配備情況等。檢查結束后，市衛計委對檢查情況進行分析，及時對檢查情況向各單位進行反饋。

　　二、xx市公立醫療機構醫療服務價格收費執行情況

　　根據省衛計委檢查方案，市衛計委對各醫療機構各抽取了20份病歷和相應的`收費清單進行臨床診療和收費合規性檢查。經檢查，發現我市市屬醫院均已按時取消藥品和耗材加成，并同步調整醫療服務價格。個別縣醫院耗材加成取消稍晚，至檢查日也已進行整改。各醫療機構收費目錄基本與現行醫療收費價格目錄一致；各醫療機構未見明顯自立項目收費；大多數醫療機構均建立了醫療服務價格收費內部管理機制，其中市人民醫院、樅陽縣人民醫院制度較為全面，可執行性強。各醫療機構均配備了價格管理員，大多數醫療機構臨床科室配備了兼職價格管理員。

　　三、存在的問題

　　檢查中也發現我市公立醫療機構在醫療服務價格收費方面存在一些問題，主要表現在：一是縣級醫院收費目錄新舊收費項目、標準并存。個別縣級醫院現在仍執行2002版收費項目和目錄，該下浮的收費標準未及時下浮，該取消的未及時取消；二是醫保收費目錄與現行醫療服務價格不致，醫保對個別醫院執行江蘇版收費目錄，致使與我省現行收費標準不符；三是個別醫療機構收費程序不規范。如收取的日常生活能力評定、康復評定等費用無檢查記錄表；四是個別醫療機構收費項目不明細，如肝腎功能檢查，無檢查細項；五是個別醫院耗材占比過高，該醫院個別科室平均耗材占比超40%，總體推高了群眾醫藥總費用；六是個別單位醫療服務價格管理內控制度不健全，可執行性不強，如內控制度無價格公示、內部監督檢查等方面的規定。市衛計委對檢查發現的問題，將分單位下發整改通知。

　　四、整改要求和下一步工作措施

　　針對檢查發現的問題，市衛計委提出如下整改意見：一是請各單位對照檢查反饋的問題立即制定整改方案，采取有效措施，及時糾正違規收費。對超標準收費的要立即停止，需清退的要立即清退；二是請各單位認真查擺單位內部控制存在的問題，完善制度，堵漏補缺，定期開展自查自糾，建立醫療服務價格收費問題發現與整改機制。

　　為便于各醫療機構掌握醫療服務價格政策，市衛計委已會商xx市發改委（物價局），于4月10日起，組織力量整理省醫療服務價格收費目錄，對市各級醫院收費價格標準進行明確，并對近年省、市出臺的有關文件進行匯總，由兩部門聯合發各醫療機構。同時市衛計委將建立醫療服務收費價格定期巡查機制，擬會同有關部門，定期對各醫療機構價格執行情況進行聯合巡查，確保有效扼制違規收費現象，最大程度保護群眾利益。

　　醫院自查整改報告 11

　　為貫徹落實公司消防安全的指示，將所有消防安全隱患消除在萌芽狀態中。我中心全體員工按照《通知》要求，對 xx家園小區進行全覆蓋的消防安全檢查。現將此次安全檢查的情況報告如下：

　　一、要求部門從上至下加倍重視消防安全工作

　　學習公司制定的《消防應急預案》，掌握滅火器和消火栓的使用，按照《消防應急預案名單》牢記各自的安全職責，落實消防安全責任制。在電梯口張貼了溫馨提示，做好了客戶的消防安全宣傳工作，與廣大客戶一同做好消防安全工作，杜絕火災的發生。

　　二、消防安全檢查工作。

　　1、每月與機關事務管理局、環島派出所一起對環島商務中心辦公區域的防火重點部位，包括各種設備房進行定期的消防治安安全檢查，對發現的問題都做了及時整改。

　　2、安排保安每天巡邏，提醒保潔員注意，一旦發現通道堆放有雜物，立即通知業主清除，保障通道暢通無阻。

　　3、安排工程部和消防監控室落實專人堅持每天巡檢，并著重對樓內的`滅火器、消火栓和消防泵等消防設施進行檢查。確保滅火器、消火栓完好有效，疏散指示標識及應急照明設施運行正常。

　　三、檢查中出現的問題

　　20我中心對小區棟樓，兩個地下車庫及地下室，消防設備進行檢查。消防栓、手報、煙感基本正常。滅火器剛做完年檢，檢查中出現一些問題。

　　1、號樓層消防栓沒水

　　2、號樓層手報未復位

　　3、消防用水壓力不足

　　我中心將以此次消防安全檢查為起點，繼續做好消防安全管理工作，努力為業主們營造出安全祥和的工作和生活環境。

　　醫院自查整改報告 12

縣衛計局：

　　我院在接到隆衛計發【2015】168號關于轉發《關于立即開展危險化學品防爆安全生產大檢查的緊急通知》的通知后，立即召開醫院安全生產會議，周密部署各項工作，并在全院范圍內開展安全生產大檢查。現將檢查情況匯報如下：

　　一、認真排查一切安全隱患

　　安全生產領導小組組織相關人員對醫院重點安全范圍進行自查、先后對消防、供電、供水設備線路、供應室高壓消毒設施；放射科、檢驗科設施設備、毒麻藥品管理、臨床集中供氧設施、食堂等區域進行詳細檢查和整改。

　　1、突發公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面

　　醫院針對可能發生的突發公共衛生事件和災害事故，制定了相關應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，保持通訊暢通，建立醫療救援、預防等應急物資儲備。

　　2、醫療安全方面

　　各科室認真落實了醫療安全的各項核心制度，醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術室等科室設施規范。醫療廢物處理的`各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專人管理并責任到人。

　　3、治安保衛和消防方面

　　消防控制室、門衛室安全保衛措施到位，保衛和消防職責明確、工作制度落實到位。重點科室的防護監控措施嚴密。

　　4、消防安全知識培訓情況

　　醫院消防安全及保衛人員能夠積極參加各類消防知識培訓班，醫院能夠組織職工學習消防安全知識，并與縣消防隊武警戰士一起進行消防應急演練。

　　二、自查發現安全隱患

　　1、個別科室安全通道有人扔煙頭，存在安全隱患。

　　2、電梯內有個別人不懂電梯使用，亂按開關，影響電梯正常運行。

　　三、整改措施

　　我院通過這次安全生產自查使全院職工更加明確了安全工作的重要性，確保了“四到位”（責任到位、措施到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強了節假日、急診、病房的值班力量，節假日期間嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。消防值班室24小時有人值班，接聽電話。電梯派專人管理。醫院控煙辦要進行檢查，禁止在病區內內吸煙。各相關科室要積極落實安全生產的相關責任，以防止各類安全事故的發生。醫院安全生產領導小組將進行不定期抽查，對限期不改者或整改不到位者將嚴肅追究相關責任人的責任。

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