醫院安全自查報告

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醫院安全自查報告1

區衛生局：

　　為搞好醫院安全工作，根據市衛生局《關于進一步做好全市衛生系統安全生產工作的緊急通知》精神，我院安全生產領導小組認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題。現將自查情況報告如下：

　　一、20xx年xx月xx日，我院安全生領導小組組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對①配電室和鍋爐房設施，壓力容器、壓力管道等設施設備；②放射科設施設備；③門診、病區、醫院新農合信息網絡設施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場所；④財務科；⑤綜合倉庫；⑥防保站冷鏈室；⑦藥房；⑧醫療治療室等重點部位進行了檢查，特別是供電系統保養等設備設施，確保正常運轉；放射科放射源的監控，食堂的衛生要求。

　　二、醫院安全領導小組組織健全，各科建立了安全生產組織，配備了安全員，人員和責任明確，建立了安全生產管理規定，以及安全生產教育、培訓、檢查、評比、獎懲制度，門衛工作制度、消防安全制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，消火栓等消防設施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集職工進行“消防知識”專題教育，提高職工的消防意識；組織有關人員開展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩定因素，醫院以安全生產自查工作為契機，及時發現安全隱患，有效遏制事故發生。

　　三、抓好醫療安全。院領導及時召集各業務科室負責人圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫療安全專項活動專項研討，統一思想，提高認識，組織開展全員醫療質量教育，提高醫療安全意識，醫管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫療管理制度與操作規程規范，嚴查質量環節，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。

　　通過自查，提高了安全生產的意識，明確了責任，確保了“四到位”（責任到位、措施到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，節假日期間嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。

xxx

　　20xx年xx月xx日

醫院安全自查報告2

　　按照縣衛計局關于做好消防安全工作，確保人民群眾就醫安全等相關工作要求，我院對消防安全工作進行了自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、建立健全組織，明確工作職責

　　我院接到文件后，院領導立即召開會議，學習文件精神，提高認識，落實責任，認真布置工作，確保醫院消防安全工作順利開展。

　　消防安全是我院工作的重要內容，是關系人民群眾財產安全的頭等大事。對此，我院成立以院長為組長，副院長為副組長，科室主任，護士長及總務科人員為成員的消防安全領導小組，由總務科全面負責日常的消防安全工作。建立健全包括消防安全教育、培訓、檢查，安全疏散設施管理，用火、用電安全管理，易燃易爆危險物品管理。

　　二、加強了員工的消防安全教育培訓工作

　　醫院制訂安全教育培訓計劃，定期對職工進行安全教育，使醫護人員及全院職工了解本科室的火災危險性和防火措施，會報警，會使用滅火器材。掌握撲滅初起火災和疏散病人的辦法。

　　三、制定滅火和火災應急預案

　　根據醫院的實際情況，制定滅火和火災應急預案，明確滅火和疏散病人的要領及注意事項。

　　四、對醫院整體消防情況進行自查

　　（一）醫院設有安全出口，樓內走廊及出口無任何雜物，確保消防通道暢通。樓梯出口處設有“安全出口”的指示。

　　（二）消防器材配備情況：我院現有滅火器308個，均處于正常可使用狀態；消防栓76處，在可正常工作狀態；自動消防水泵3臺，在正常工作狀態。

　　（三）醫院用氧安全，嚴格按照氧氣操作規程進行操作，氧氣瓶要樹立固定，氧氣瓶的開關、儀表均不漏氣，醫務人員要經常檢查，保持氧氣瓶的潔凈和安全輸氧，還要隨時檢查用火、用電的安全情況。

　　醫院對自查中的問題將近期進行整改，并把消防工作放在重要位置，認真處理好消防與效益的關系，讓全院職工都樹立起“防消”意識，并且掌握消防安全知識。確保醫院無安全事故發生。

醫院安全自查報告3

　　自接到辦公室關于落實省廳和市局各部門單位假日期間安全生產嚴防事故的精神后，我館立即組織了一次由相關工作人員，水暖電工及保安人員的安全大排查，對高低壓配電柜消防泵房主控室，各大小閱覽室和各主要出入疏散口進行了全面檢查，匯報如下：

　　1、落實了安全責任制

　　我館制定了消防安全責任制和部門安全職責條例，人人都是安全消防員的理念始終貫徹嚴格要求。

　　2、對一層高低壓配電室和各樓層分路配電箱所有閱覽室職能部室用電線路開關進行了詳細的檢查，沒有發現事故隱患，同時禁止所有人員進行私拉接線和使用大功率用電器，部門離人后非必須用電設備必須斷電。

　　3、各樓層安全疏散通道暢通無雜物堆放，每層消防配備齊全，都在有效期內，更換了個別損壞的消防指示疏散牌等消防硬件。對所有滅火器進行了定點定位。重點排查消防設施、線路老化、可燃物堆積等安全隱患問題，未發現存在安全隱患。

　　4、門衛管理制度和值班制度落實情況

　　對安保人員進行了安全精神的傳達學習，要求嚴格按規定落實好來訪登記，加強門衛管理，落實24小時值班制度。門衛室專職保安和守夜人員24小時輪流值班。繼續落實帶班制度，安保人員每天都加強巡視，嚴查在過道、樓梯、廁所吸煙的讀者，發現一個處理一個，絕不姑息，每日下班后檢查過道、垃圾桶是否有遺留的煙頭，杜絕火患的發生。

醫院安全自查報告4

　　為切實做好醫院后勤安全生產工作，有效防范和堅決遏制事故發生，后勤辦按照院領導提出進一步做好安全生產工作要求，后勤辦七月初開始對后勤辦各班組進行了檢查安全責任和制度落實情況、安全宣傳教育和培訓情況、落實安全責任和隱患整改情況、應急預案制定和演練情況。具體情況匯報如下：

　　一、醫院領導重視，安全組織健全

　　我院黨政部門領導歷年來重視安全生產工作，為保證“醫教研”水電氣供應，始終把后勤安全生產的放在第一位。做好了扎實的先期部署工作，通過對其他單位的安全生產事例進行分析和教育，防范類似安全事故的再次發生。7月27日在醫院安全生產動員會上，周勝華院長和徐軍美副院長做了重要講話，并結合實際對全院重點科室和主要中層干部進行安全生產宣傳動員和安全自查工作布置。

　　后勤辦公室隨后緊急召開了班組長安全生產會，傳達了周勝華院長和徐軍美副院長關于安全生產的重要講話。為做好今年酷暑期間后勤辦的安全生產工作，成立了由后勤辦主任周光明任組長，副主任盛暢、肖偉清、朱小旺副組長，辦公室技術人員和各班組長為成員的后勤安全生產管理小組。具體負責后勤辦各班組的安全生產、設備運行，安全自查和督查等工作。并完善安全管理制度和突發事件應急預案。針對后勤班組生產特點編寫完善了<后勤辦管理制度和職責>文本。

　　二、安全制度和責任的落實情況

　　后勤辦在日常工作中對堅持安全生產工作進行的指導和監督，并聯系后勤班組工作實際把安全生產工作制度化、巡視程序化、操作規章化來認真要求。

　　后勤辦各班組的安全生產管理制度備案存檔工作完整，各項制度健全，應急預案完整，演練可行，各項操作規程考核效果較好，班組每位職工的操作證、上崗證、個人照片和工作崗位均上墻公示。職工自覺遵守制度和規程內容，無違章操作現象。

　　后勤辦主任與生產一線各班組組長簽訂了《班組長安全生產責任書》，各班組負責人安全生產意識較強，切實貫徹安全生產，人人有責的思想，職工在自己崗位上認真履行各自的安全生產職責，為安全生產各項措施的落實，提供了有力的保證。

　　三、安全宣傳教育和培訓情況

　　后勤辦根據醫院領導的整體安排，組織開展了多種形式的宣教活動。首先深入開展安全教育，通過召開安全生產會議等形式，宣傳和學習《安全生產法》等法律法規。其次大力推進《院級、科級、班級》三級安全教育卡，去年至今，后勤辦總計先后進行七次各種安全教育大會，對全體后勤職工在安全用電和生產、特種工作安全、安全意外救治等方面進行宣傳和教育。三是豐富宣傳活動形式，通過組織職工進行安全知識教育，參加消防安全演練并利用宣傳欄、橫幅、標語等宣傳各種安全知識、及安全法規。使廣大后勤職工深入了解安全，廣泛重視安全，極大提高了全員安全生產意識。通過各種形式（警示牌、宣傳欄、標語等）使職工明確自己崗位存在的危害因素及預防措施，明確在危害發生時的救護措施。培養職工熟練掌握小型工傷的緊急處理技能，將傷害控制在最小程度。使職工能夠熟練的使用勞動衛生防護用品，降低職業病危害，預防職業病的發生。使職工能在突發事故中正確熟練地采取自救和互救措施。

　　四、應急預案制定和演練情況

　　為防止突發事故的產生，后勤安全生產管理小組制定了醫院大面積停電和停水的應急預案。針對職工進行了消防安全發事故預案的學習，在學習的基礎上針對單位生產的特殊性，配合保衛辦模擬了突發火災消防演練。在演練上著重考察了職工應對突發事故的能力、對突發事件的排查處理及人員自我防護措施等情況。通過實地開展應急預案演練，提高職工和管理人員的安全思想意識，使職工清楚認識到了安全在生產上的重要性，增強了職工應對突發事件的能力，逐步健全和完善應急救援預案，提高職工應急處理及實地救援的技能。

　　五、落實安全責任和隱患整改情況

　　后勤安全生產管理小組按照醫院要求，分階段開展了兩次年度安全生產大檢查檢查出的各類隱患作出整改及治理方案，真正消除了事故隱患。每月進行一次自查。對后勤辦生產范圍的設備、管道、安全防護裝置及平臺、爬梯、護欄、支架等防護設施的保養維護記錄齊全有效。電器設備、水管管道表面清潔，無破損、裂痕，無跑冒滴漏現象，各種閥門、儀表正常。各種安全消防設施配備齊全、合格有效，操作人員按規定穿戴勞保防用品。有毒有害場所設置事故柜存放的防護急救用品齊全有效，并進行定期認真檢查。

　　電氣設備的安裝和維修，由電工操作，非電工不準裝修電氣設備和線路，對易發生事故的電氣設備有專人管理，責任到人。電工人員作業時能夠按規定配備勞動保護用品，按操作規程作業，并定時檢查線路及一切電器設備，所有高壓危險場所，都設置了防護設施和警示標志，非電工作業人員嚴禁進入配電房或電氣設備護欄內、嚴禁私拉亂掛、嚴禁靠近高壓危險場所。

　　在自查過程中，我們堅持安全第一、排除隱患的原則，如

　　①門診污水站自查設備控制柜出現線路亂接觸器老化、絕緣不好等安全隱患，為保證安全設備重新購買。

　　②中央空調機房自查電控柜內接觸器、繼電器接觸不好。就安排技術人員對所有電控柜進行人工除灰。對有問題的部件進行維修、更換。

　　③電話班主控電源柜、主數據交換機設備老化，安排將有故障的用戶板控制板分批送修，不允許“帶病”工作。

　　④鍋爐房氣體報警控制器失靈，就立即通知新奧燃氣公司和廠家進行維修。

　　下一步將針對薄弱環節和可能出現的問題，認真進行全面排查，重點檢查安全制度是否落實，安全措施是否到位，安全防護設施設備是否齊全完好，漏洞隱患是否糾正。

　　為保證醫院后勤安全生產，結合后勤辦實際增加以下舉措：

　　1、醫院投資千多萬元積極配合長沙市電業局進行醫院高壓雙線四電源入戶的論證和建設工作，通過拆除辦公樓配電間消除設備隱患和高壓電線整合，醫院變壓器總容量和配電設備安全等級將躍上一個新臺階。

　　2、加強用電設備安全管理，在保證用電安全的前提下對全院購買的大功率設備進行用電安全論證，為院領導決策提供科學依據。并停止本部門非生產大功率用電設備的購買。

　　3、酷熱期間為保證醫療科室用電安全，安排水電維修人員每周到科室進行電氣設備檢查，并在安全巡視記錄本上做好檢查記錄和科室意見，要求水電班應急維修電話保持24小時暢通。

　　4、加強直飲水和二次供水的安全管理，為保證飲水安全，防止他人投毒破壞事件發生，直飲水機房和二次供水泵房進水口安裝防盜門，禁止非工作人員進入。每月配合長沙市疾控中心對醫院直飲水和二次供水進行水質化驗，保證職工和病友飲水安全。

　　根據衛生局安全生產會議精神要求，結合實際情況，我院及時召開會議，周密部署各項工作，立即對醫療安全，治療儀器、氧氣、鍋爐、高壓消毒鍋、配電室、電梯等水、電、氣設備，易燃易爆、毒麻藥品、消防安全、災害性應急預案等進行了全面的自查自糾，現將自查情況總結如下：

　　一、 成立安全檢查領導小組，明確責任，狠抓落實。

　　二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主任為組員的安全生產領導小

　　組。組織開展全體職工大檢查動員會，由安全生產領導小組，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責任到人，層層落實。按照“誰主管，誰負責”的原則，對自查內容進行梳理，將安全責任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問題立即整改，整改方案和整改結果報安全檢查領導小組組長簽字。

　　三、 各個領域，逐項排查

　　（一） 醫療安全。

　　檢查“首診負責制”、“三級醫師查房制度”、“疑難病歷討論制度”、“會診制度”、“死亡病歷討論制度”等十五項醫療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實施過程中，是否根據“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求，加強細節管理，從制度完善到職責落實，從技術操作到病歷書寫、從藥物應用到醫療廢物處理，檢驗、放射、CT、超聲等都做了詳細的排查。其檢查結果如下：

　　1、醫療質量管理責任明確，科室各項規章制度、人員職責及工作流程落實到位。科主任作為科室第一責任人，能嚴把科醫療基礎質量及手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢查等環節質量，使得一系列醫療質量與安全等核心內容得到落實，加強醫療服務質量管理和醫患溝通，嚴防醫療糾紛和醫療事故。形成了一套較為完善的醫療質量安全管理體系。

　　2、規范醫療行為，持續推進臨床路徑管理。各科室能夠嚴格按照臨床路徑管理規范結合本科室實際情況下，遵照執行的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。同時能夠對變異因素進行分析，討論導致變異的原因，提出整改意見，修正過程偏差，以達到終末管理向過程管理的轉變。

　　3、醫技科室制度落實到位，保障醫療質量及醫療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術、病理診斷或出院診斷對照資料與統計，機器設備專人負責，維護、保養、檢查、登記記錄在案；醫學影像科管理符合《放射診療管理規定》相關要求，醫技人員相對固定，相關人員持證上崗；檢驗科嚴格執行危急值上報制度，出現危急值后嚴格按照危急值處理程序對標本、標本采集、標本運送、標本接收及標本監測進行復核確認，并立即告知臨床，做以詳細的登記。檢驗室嚴格遵照相關質控標準進行室內、室間質控。醫療廢棄物、廢水有專人嚴格按相關規定處理。

　　4、完善優質護理各項內容。優化門（急）診服務流程，推行“一站式服務”，能夠對患者提供健康教育和指導，保障患者安全；在病區推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。護理人員全面履行護理職責。護士長每天評估科室重點患者，根據患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工，做到能級對應，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發生，發生不良事件及時進行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。積極開展延伸服務，院科兩級能夠堅持對出院患者進行隨訪。

　　5、嚴格執行“抗菌藥物專項整治活動”，積極推進臨床合理用藥。按照20xx年抗菌藥物專項整治工作要求及院領導的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度》等一系列規章制度，從制度上確保抗菌藥物整治工作落到實處。實現了醫師抗菌藥物處方權和藥師調劑權計算機管理，杜絕違規越級處方的出現。特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制度。嚴格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。

　　6、醫療廢棄物管理規范有序。醫院成立醫療廢物管理委員會，建立健全了醫療廢物管理制度、醫療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規章制度，并能夠根據新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負責醫廢收集的人員經專業培訓，能夠熟練掌握醫廢管理相關要求，醫療廢物收集專職人員防護設施齊全。醫療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。醫療廢物按規定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規范處置，污水污物排放符合要求。對感染性疾病科設立了獨立專用衛生間、處置室和搶救室。備有足夠數量的防護用品，手衛生及消毒設施齊全。

　　7、優化服務流程、改善就診環境，方便患者就診。指導患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標識清楚，急診科急救設備齊全，處于備用狀態。

　　（二）毒麻精藥品。

　　實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格的執業醫師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規定進行記錄。

　　（三）儀器設備。

　　儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環境清潔、干燥，房間環境符合設備使用要求。操作人員經崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。

　　（四）消防安全。

　　滅火器材和消防安全標志完好情況，緊急疏散通道通暢；消防器材均在有效期內，可安全使用。同時保安科到每個科室進行消防知識培訓，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災發生時如何報警、自救和引導患者疏散；如何撲滅初期火災；強調消防通道的位置等知識。

　　（五）鍋爐、壓力容器

　　鍋爐、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負責，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設備安全有效運行，無安全隱患。鍋爐房內通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆放。

　　（六）水、電、氧等。

　　水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應急燈及時充電，擺放到位。

　　（七）公用車輛。

　　對我院的公用車輛進行了嚴格的檢查和保養，對急救車輛上的急救設備、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更換。嚴格落實我院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞駕車。

　　（九）災害性事件和突發公共衛生事件。

　　組織全院職工學習災害性應急預案和突發公共衛生事件的處理流程，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。

　　通過這次醫療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防范，同時也使我們充分認識到在醫院管理的各個環節中應該重點關注和需要持續改進的問題。只有注重細節管理，強化細節標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫療質量，確保安全生產，推動我院醫療事業的不斷發展。

醫院安全自查報告5

　　按照市縣衛生局關于“縣級以上醫療保健機構產科質量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關人員對助產技術質量安全集中整頓專項檢查，并對現行質量與安全管理進行了考核評估，按照標準評估結果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規章制度與落實得分235分;房屋設施與設備得分99分;孕期保健服務得分57分;產科技術服務得分225分;孕產期保健工作及產科主要技術指標得分161分)，自查評為合格。現將自查工作情況報告如下：

　　一、加強組織領導

　　依法管理我院始終把醫療質量工作擺在各項工作的首位來抓，為確保助產機構醫療質量安全工作常抓不懈，加強領導和組織，院領導班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產科管理工作。

　　同時建立完善了孕產婦急救領導小組、產科質量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產科管理制度及《出生醫學證明》管理制度。實行長效機制，并始終堅持整治與規范相結合的原則，提高母嬰保健技術服務水平。

　　我院作為縣級綜合醫療保健機構，按照要求已經取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，婦產科執業人員均已取得《母嬰保健技術考核合格證書》，在執業中未存在未經批準擅自開展助產技術的服務，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務等現象。

　　二、加強醫德醫風教育和業務學習，提高管理質量

　　提高產科工作質量和服務質量，是保障醫療安全，降低孕產婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫務人員的醫德醫風教育，積極開展行風評議，組織全院人員認真學習黨的衛生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫德醫風建設，認真學習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，努力提高職工思想道德素質，一切以病人為中心，提高醫療服務質量，規范醫療服務行為，維護群眾利益，構建和諧的醫患關系。學習相關的法律法規知識，提高了廣大醫務人員的學法積極性和法律知識水平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺性，依法行醫、依法執業。

　　同時，加強助產技術人員業務知識學習和培訓，完善各項規章制度和各類手術操作規程，嚴格執行衛生和消毒隔離制度，規范服務流程。近幾年，我院婦產科醫療糾紛很少發生。各種質量控制指標基本達標，各項接產設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿足接產及搶救需要。在醫療技術、醫療質量和醫療服務上具有一定的優勢。

　　三、嚴格依法執業，履行崗位職責

　　婦產科全體人員嚴格按照《母嬰保健法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律法規規章要求依法執業，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開展診療活動，認真執行衛生部門制訂的有關孕產婦保健技術管理常規和有關技術操作規程，建立健全相應的工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實施，定期進行質量檢查。認真執行產科安全管理十項規定。在產科門診和病房，設置母嬰保護法律法規知識和健康教育宣傳專欄，依法保護婦女兒童健康權益。

　　進一步加強《出生醫學證明》管理。我院已全部實行網絡管理，電子辦證，發放醫學證明，使出生醫學證明的管理和發放規范，無違反規定的行為。

　　四、暢通搶救綠色通道，規范孕婦系統管理

　　為了全面貫徹落實上級要求，以提高助產機構醫療質量、確保助產機構醫療安全為目標，切實保障母嬰安全。加強對助產技術人員的醫療質量和醫療安全意識教育，規范婦產科技術操作規程和孕產婦管理水平。對前來我院產檢及分娩的孕產婦進行建卡立冊，填寫孕產婦系統管理保健手冊，按要求規范開展產前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產婦，全部進行了管理、監測和追蹤，把保健手冊的填寫納入質量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫和不規范現象。加強業務學習，提高系統管理質量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監測和追蹤。使所有高危產婦全部住院分娩，尤其是高危孕產婦住院分娩率達98%，實行了高危會診，轉診制度，提高了產科質量，切實降低了孕產婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養知識的宣傳工作。定期開展孕婦學校的培訓，對孕產婦進行耐心宣教，發放孕期保健知識，母乳喂養知識宣傳手冊，講授孕期，產褥期保健知識及母乳喂養知識，在門診候診區和病房設有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識，在院內設有母乳喂養熱線電話，在門診設有母乳喂養咨詢門診，正確解答母乳喂養知識的咨詢。成功實施我院促進母乳喂養的十點措施，使住院期間母乳喂養率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛生信息統計工作，按時完成各類報表的上報，做到完整、準確、及時。嚴格管理《出生醫學證明》填寫登記工作。

　　五、存在的問題及整改

　　1、個別醫務人員責任心不強，和孕產婦溝通不夠藝術，宣教工作做的不夠細致，孕產婦保健手冊填寫的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進一步加強醫德醫風教育，提高服務質量。

　　2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產前篩查制度有待于進一步落實和完善，積極按照規范要求做好此項工作。

　　3、產前檢查和產后訪視工作有待加強。

　　4、門診、分娩區硬件建設存在布局不合理、設備簡陋，設施還不完善，需要醫院整體搬遷后，按照標準進一步改進和完善，逐一落實。

　　以上是我院自查的工作匯報，根據《標準》的要求，還有一定距離，特別是基礎設施等硬件方面差距還較大，需要今后進一步加強管理，提出整改措施，提高對產科工作的重視，增加產科投入，進一步改善、規范產科工作流程，按要求配齊專業技術人員，配齊必要的設施設備，建立健全規章制度和操作規范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產技術醫療質量和安全，提高產科服務能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個新的階梯。

醫院安全自查報告6

　　為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障人民群眾就醫安全，按照市局要求，20xx年xx月xx號上午，我院醫務科組織相關人員對本院及轄區衛生機構醫療安全隱患進行突擊檢查，現將檢查情況報告如下：

　　一、存在的`問題

　　1、醫療文書書寫欠規范，個別村衛生室存在不及時記錄現象。

　　2、村衛生室普遍存在消毒感染記錄無或不規范現象。

　　3、各村衛生室醫療廢物分類不規范。

　　4、各村衛生室的醫療質量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強。

　　5、各村衛生室輸液率普遍偏高。

　　6、各村衛生室未按規定配備合格消防器材。

　　7、光明、中村、蔣山村衛生室室內電路老化，存在嚴重安全隱患。

　　8、光明村衛生室房屋結構老化，木結構材質較多，存在安全隱患。

　　9、部分口服用藥未及時書寫病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對病人告知不到位。

　　10、中心衛生院醫保刷卡時未核實病人身份，導致婦科用藥男用、男性用藥女用的現象。

　　二、整改措施

　　1、加強醫技人員規范化醫療文書書寫的知識培訓，每季度安排相關人員進行檢查，做到醫療文書書寫及時、規范、準確無誤。

　　2、對各村衛生室人員加強院感知識培訓，每季度組織相關人員進行規范化普查。

　　3、對村衛生室人員集中進行醫療廢物規范化分類處置學習，并每季度進行檢查。

　　4、加強村衛生室人員安全醫療的知識培訓，對村衛生室的醫療質量安全制度、流程作出規范性的指導。

　　5、加強對村衛生室三率的定期及不定期檢查，督促其規范用藥。

　　6、組織村衛生室人員進行安全生產知識培訓及消防安全法規學習，提高安全生產意識，督促其對存在的安全隱患進行積極整改。

　　7、加強與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。

　　8、醫保刷卡時做好身份核實工作，務必每方必對，每方必查。

　　9、責令安全條件不足的村衛生室進行必要的環境改造，以適應安全生產的要求。

醫院安全自查報告7

　　從9月20日開始，我院組織人員對校醫院安全工作進行了自查，現將自查情況簡要報告如下：

　　一、安全組織機構已經建立。

　　我院成立了以朱挺院長為組長，分管安全副院長為副組長，由安全保衛組、各科室組成的安全領導小組。形成了時時事事有人管安全的局面。

　　二、安全管理規章制度已經制定。

　　包括安全責任制度、安全教育制度、安全技術措施、安全經費投入管理制度、安全值日制度、安全檢查制度。在內的各項規章制度，把安全工作制度化、規范化。

　　三、進行了安全自查。

　　安全自查活動由朱院長帶隊，各科室負責人參加，對我院各校區醫院的安全工作進行了全面檢查：一是查思想，查各校區醫院負責人及員工是否樹立了“安全第一、預防為主”的思想，是否有把業務與安全工作對立起來的思想。對查出的不正確思想現場加以解決；二是查現聲隱患，包括各門診、檢驗室、藥房、藥庫、病房進行了全面檢查，具體內容有消防方面、水電、氧氣利用及一切設施。對在檢查中發現的隱患，如有的閘刀無蓋、有的物品放置擋住安全通道、安全標識不醒目等，一一進行了整改。三是召開了安全檢查總結會，

　　對校醫院的安全工作進行了總結部署。

　　四、今后幾點措施：

　　一是教育全院員工牢固樹立“安全第一、預防為主”的指導思想，進一步規范各項安全規章制度。

　　二是定期檢查作為一項重要的制度。天天有檢查，各科室、各部門、各房間上班時看看有沒有不安全因素，下班再落實一遍；一星期一檢查。校醫院每星期一由分管安全副院長帶領各科室負責人對各校區醫院、各部門進行一次安全檢查，現場解決存在的隱患。每月一檢查，每月初由朱院長帶隊，安全領導小組成員參加，進行一次大檢查，一季度一小結，半年、年底分別進行總結。

　　三是近期內投入一部分資金對校醫院安全設施進行健全，如機械設備、消防器材、個人防護用品、化學醫藥用品等。

　　以上報告請批評指正。

醫院安全自查報告8

　　依據《中華人民共和國消防法》及《機關、團體、企業、事業單位消防安全公里規定》和消防法律、法規、規章等規定。為確保我院員工的生命財產和科研、生產的安全，進一步規范安全管理，結合我院的實際情況， 現將我院消防安全工作總結匯報如下：

　　我院消防工作以"預防為主，防消結合"的方針，貫徹"嚴格管理，依法管理"的原則，積極預防火災和減少火災危害，各科室應當嚴格遵守消防法律、法規、規章，履行消防安全職責，保障消防安全。

　　各科室主要負責人為消防安全責任人，對本單位的消防安全工作全面負責。落實逐級消防安全責任制。明確消防安全職責，確定各級崗位的消防安全責任人。

　　辦公室在我院消防安全責任人的領導下負責全院的日常消防安全管理，各科室應結合本科室的實際負責自身的消防安全管理，任何單位和個人進入我院應當遵循我院規則。

　　第一、消防安全管理

　　辦公室負責院內的消防安全管理工作，督促指導各科室開展消防安全，對院內的消防設施、滅火器材，聯系專門單位進行維護保養工作，確保其完好有效。擬訂消防安全工作年度計劃及消防設施和消防器材維護保養工作。

　　我院消防管理部門定期召開消防工作會議，指導各科室落實消防安全工作，匯總各科室消防安全工作情況及重大消防安全問題書面報告院消防安全責任人。

　　辦公室提出舉行重大活動及房屋擴建、裝潢、裝修進行登記備案制度，督促雙方應訂立有關消防安全內容的合同和協議，確保人員聚集場所和施工現場安全。

　　各科室消防安全責任人及消防安全管理人，應當填寫醫院消防安全責任人和消防安全管理人登記表送辦公室備案。

　　消防安全重點部位應實行嚴格管理，如藥品倉庫、電房及其他認為重要的部位應當確定為消防安全重點部位。

　　消防重點部位確定專職或兼職消防管理人員，重點消防部位的消防管理人員在消防安全責任人及消防安全管理人領導下開展消防安全工作，落實逐級責任制，填寫醫院消防安全責任人和消防安全管理人登記表送辦公室備案。

　　第二、消防安全檢查內容和火災隱患整改

　　一、全疏散通道、疏散指示標志、應急照明和安全出口情況；

　　二、消防車通道、消防水源情況；

　　三、滅火器材配置及有效情況；

　　四、用火、用水有無違章情況；

　　五、重點工種人員以及其他醫生員工消防知識掌握情況；

　　六、消防安全重點部位的管理情況；

　　七、易燃易爆危險物品和場所防火防爆措施的落實情況及其他重要物資的防火安全情況；

　　八、消防控制值班情況和設備運行記錄情況，防火巡查情況；

　　九、消防安全標志的設置情況和完好有效情況；

　　一十、火災隱患整改情況以及防范措施落實情況；

　　十一、其他需要檢查的內容。

　　第三、消防安全宣傳教育培訓和滅火應急疏散預案

　　各科室應當通過多種形式開展經常性的消防安全宣傳教育，醫院安全部門、宣傳部門等單位應當通過黑板報、張貼畫宣傳防火、滅火、疏散逃生等消防常識和有關消防法律、法規、消防安全制度和保障消防安全的操作規程。

　　各科室的消防安全管理人、消防控制室的值班、操作人員等其他依照規定應當接受消防安全培訓的人員，應當接受消防安全內培訓。

　　辦公室負責制訂全年的培訓計劃和培訓人員的資料檔案。

　　各科室結合本科室的實際情況對消防重點部位制定滅火應急疏散預案，辦公室負責對醫院的重點消防部門落實制定滅火應急疏散預案，并組織實施演練，對各科室制定的滅火應急疏散預案進行指導和協助演練。

　　總之，加強消防防范意識是自我防護工作，避免和減少火災事故的發生，應當成為我院的重要課題。而事實上，一切悲劇在發生前，往往會由于各種原因而表現出種種跡象，只要我們平時把各項防護措施落到實處，火災事故是可以做到有效遏制和避免的。

醫院安全自查報告9

　　根據局相關要求，為加強我院食堂燃氣使用管理，預防安全事故發生，我院于20xx年12月31日組織了一次專項自查，現將自查匯總如下:

　　一、高度重視:醫院要從維護社會穩定的高度，以對全院職工及患者生命負責的態度，清醒認識食堂燃氣、燃油管理的重要性，認真落實有關要求。

　　二、認真排查:我院于20xx年12月31日組織了一次專項自查,經查實，我院食堂有燃氣灶。食堂位于醫院頂樓，遠離辦公區及病區，僅提供員工伙食，食堂操作人員做到人走斷電、關閉氣閥。有安全人員巡查。盡管如此，我們還是認真學習了使用燃氣、燃油設備的有關規定。

　　1、使用管道燃氣的，其管道和用氣設施應符合《城鎮燃氣設計規范》，應由供氣單位專業人員進行安裝，不得私自改裝，如使用過程中出現問題，應及時向供氣單位報修。

　　(1)應當使用合格的燃氣鋼瓶，不得使用無警示標簽、無沖裝標識、過期或者報廢的鋼瓶。

　　(2)液化石油氣鋼瓶減壓器正常使用期限為5年,密封圈正常使用年限為3年,到期應立即更換并記錄。

　　(3)每次購氣后應留存購氣憑證，購氣憑證應當準確記載鋼瓶注冊登記代碼。

　　(4)存瓶總重量超過100千克(折合2瓶50千克或7瓶15千克)時，應當設置專用氣瓶間，氣瓶間高度不低于2.2米,外部應設置明顯的安全警示標志,電器開關應置于室外。

　　(5)鋼瓶供應多臺液化石油氣灶具的，應當采用硬管連接,并將用氣設備固定;鋼瓶與單臺液化石油氣灶具連接使用耐油橡膠軟管的，應當用卡箍緊固，橡膠軟管長度控制在1.2-2米之間,且不能有接口、不得穿越墻壁、門、窗,橡膠軟管每2年更換一次，若軟管出現老化、腐蝕等問題應立即更換。

　　總之，雖然我院燃氣安全措施規范、安全巡查力度強，不易發生安全隱患。但我們也會加強食堂其他方面的安全管理，以確保全院職工及患者的生命安全。

醫院安全自查報告10

　　一、信息安全工作情況

　　信息安全檢查行動小組對醫療信息系統的情況逐項排查。

　　1、系統安全基本情況自查

　　醫療信息系統為實時性系統，對醫院主要業務影響較高，系統均采用windows操作系統，災備情況為系統級災備，采用金山網絡版殺毒軟件與防火墻。

　　2、安全管理自查情況

　　人與管理方面，指定專職信息安全員，成立信息安全管理機構。重要崗位人員全部簽訂安全保密協議，制定了《人員離職離崗安全規定》、《外部人員訪問審批表》，資產管理方面，指定了專人進行資產管理，完善《資產管理制度》、《設備維修和報廢管理制度》建立了《存儲介質管理記錄表》。運行維護方面，建立了《客服系統維護標準》、《運行維護操作記錄表》，完善了《日常運行維護制度》。

　　3、 網絡與信息安全培訓情況

　　制定了《依蘭縣中醫醫院信息安全培訓計劃》，20xx年上半年組織信息安全教育培訓2次，接受信息安全培訓人員50人，占我院總人數40%以上，組織信息安全管理和技術人員參加專業培訓1次。

　　4、信息安全應急管理

　　我院制定了本年度信息安全應急預案，對可能發生的各類信息安全事件做到心中有數，對重點業務計算機經常備份數據、本年度沒有發生信息安全事故。

　　二、自查發現的主要問題

　　1、安全意識不夠，需要繼續加強對醫院職工的信息安全意識教育，提高做好安全工作的主動性和自覺性。

　　2、規章制度體系初步建立，但還不完善，未能覆蓋到信息系統安全所有方面。

　　3、設備維護，更新還不夠及時。

　　三、改進措施與整改

　　根據自查過程中發現的不足，同時結合我院實際，將著重對以下幾個方面進行整改：

　　1、加強醫院職工信息安全教育培訓工作，增強信息安全防范和保密意識。

　　2、要創新完善信息安全工作機制，進一步規范辦公秩序，提高信息工作安全性。

　　3、不斷加強計算機信息安全管理、維護、更新等方面的資金投入，及時維護設備、更新軟件，以做好信息系統安全防范工作。

醫院安全自查報告11

　　車輛安全問題一直是我院最為關注和重視的工作之一，也是各項工作的首要任務。在上級領導及相關部門的指導下，結合我院車輛安全工作的實際情況，按照上級部門頒發的各種安全會議精神，堅持以“隱患險于明火，防范重于泰山”為指針，認真貫徹落實上級各有關要求，全面加強安全教育，通過齊抓共管，營造氣氛，切實保障醫院公務車及救護車行駛過程中人身及運輸安全。

　　一、經常向司機宣傳安全教育。

　　我院成立了主管車輛安全運輸工作的車輛管理辦公室，向司機宣傳安全制度，安全工作應急事宜，公布了司機安全注意事項等一系列規章制度。為做好本院車輛安全工作提供了有力保證。

　　二、安全工作責任重于泰山。

　　安全工作不可一日不提，不可一日不防。我院本著“安全第一”的思想。嚴格落實各項安全工作、措施，安全工作領導小組每月對班組進行多次全面排查，特別嚴禁酒后開車、疲勞駕駛。

　　三、司機具體工作自檢：

　　1、每天檢查汽車安全性能。（剎車、機油、水等）；

　　2、汽車嚴禁超載、超速。

　　3、司機嚴禁酒后開車、疲勞駕駛。

　　4、汽車行駛過程中嚴禁聊天、吸煙，接打電話。

　　5、院內轉運車輛配備了跟車員，幫助乘客有秩上下車，安全乘車。

　　四、每周組織一次全體駕駛員安全工作會議

　　學習，討論實際工作中遇到的各種問題及解決方案。

　　五、每月對所有車輛進行2次強制維護保養

　　提前解決車輛安全隱患，防范于未然。

　　六、由車輛管理辦公室管理人員每天對公務車

　　救護車進行不定時檢查并備案，重點檢查車胎，滅火器，車制動，方向，電路等易出現故障的部位，發現問題及時糾正，杜絕病車上路。

醫院安全自查報告12

　　根據鄭州航空港區規劃市政建設環境保護局《開展核與輻射安全檢查專項行動》要求，我院認真組織放射防護小組及應急機構開展了自查工作，以提高我院放射科的安全水平，減少事故隱患。自查內容包括以下方面：

　　①各種規章制度的完善及執行情況;

　　②放射診療設備的常規檢測及場所及四周的放射防護測量;③工作人員的個人劑量監測，健康體檢及定期培訓情況;

　　④受檢者及陪護者的放射防護等。具體自查情況匯報如下：

　　一、合法經營：

　　我院于xxxx年xx月經過有關部門的現場檢測，各項指標均達標后，頒發了《輻射安全許可證》。

　　二、組織結構方面：

　　醫院對放射防護高度重視，建立健全了“三官廟中心衛生院放射安全管理小組”，按照國家相關法律法規要求結合本院實際情況，對放射科進行放射防護檢查、監督，放射安全管理小組由醫院領導任組長，領導相關的放射工作。 放射管理小組由相關專業技術人員擔任，主要任務是對全院放射安全及防護工作進行管理、監督、執行，負責放射工作人員的健康管理，個人劑量管理，培訓管理;放射診療設備的定期檢測，場地的定期監測。兼職本科室的輻射安全專責工作。 放射防護小組及專責小組每年定期和不定期對相關科室進行放射防護檢查，排查放射防護隱患，解決放射防護問題及放射源安全保衛工作。對照上級有關部門關于放射防護所要求的各項規章制度以及設施進行不斷改進和完善。

　　三、管理制度項目方面：

　　1.進一步細化、規范和完善了醫院放射防護管理各相關規章制度等制度，執行情況良好;

　　2.放射源及射線裝置的監測、管理及安全保衛方面制度基本健全，執行情況良好;

　　3.場所管理：各科都按照相關法律法規的要求，制定和完善了場所管理的規程及制度，執行情況很好;

　　4.檢測管理：完善了相關的管理規定和制度，對從業人員定期進行個人劑量檢測;

　　5.應急管理：已經嚴格按照應急管理的要求，建立健全了相關的規章制度和應急預案;

　　6.人員管理：已經按照相關規定，建立和完善了各項人員管理制度，包括健康管理，培訓管理，健康體檢和培訓記錄等，并嚴格執行健康和培訓管理;

　　7.事故管理：進一步規范和完善關于放射意外和事故的各項規章制度并嚴格執行;

　　8.廢物管理：已經建立健全關于放射廢物的管理和處理的各項規章制度并嚴格執行。

　　四、放射防護與設施運行方面：

　　1.場所設施：各科都按照相關法律法規的要求，對場所的放射防護、報警、警示標志、應急出口等進行了嚴格的檢測和完善，基本達到相關的規定。

　　2.退役源處理：已經和供源單位簽定放射源回收協議，所有退役放射源都由供源單位回收;

　　五、工作人員方面

　　l、所有從事放射工作人員都持證上崗;

　　2、建立放射工作人員個人劑量檔案，進行統一管理。所有從事放射工作人員都佩戴個人劑量計上崗;對個人劑量超標者進行認真詳細的查找分析原因，避免以后再次發生類似事件，并對超標者進行再次健康體檢以確保身體健康;

　　3、所有從事放射工作人員都定期進行放射工作人員健康體檢;

　　4、定期派員參加舉辦的安全防護學習班，不斷提高放射防護相關專業知識。

　　六、放射源安全保衛工作

　　放射科加強了放射源的安全保衛工作，建立了放射源安全保衛相關制度。從院科兩級完善了對放射源的安全保衛措施。

　　七、受檢者及陪護者的放射防護

　　已經按照相關規定，在各相關放射檢查及治療室加強對受檢者及陪護者的放射防護。通過采取檢查劑量控制;嚴格掌握適應征;加強對未成年人敏感腺體的放射防護，如：甲狀腺、性腺、胸腺等;對必需入檢查室陪護者采取穿著防護衣及其他護具等方法減少公眾醫療放射的水平，保證公眾的放射防護。

　　以上就是我院輻射安全與防護狀況自查情況，整體而言，在組織管理，制度管理，場所管理，設施管理，放射管理等各方面都做了細致和充分的工作，達到比較好的效果。通過自查，也找出了一些問題和不足之處，有待在下一步的工作中進一步去補充和完善。

醫院安全自查報告13

　　醫院微生物實驗室安全管理自查報告為加強醫院病原微生物實驗室生物安全管理工作，確保醫院平安目標的實現，我院檢驗科根據xxxx省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫院實驗室安全管理工作進行了自查，對涉及病原微生物菌（毒）種及樣本的人員進行了培訓，提高他們生物安全的意識，掌握必要的生物安全知識。

　　一、實驗室生物安全管理工作、各項規章制度的運行情況

　　醫院檢驗科根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規定進行學習，并定期對有關生物安全各項規章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規范、操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發現的問題，及時糾正。

　　二、病原微生物菌（毒）種的管理及運輸

　　因各方面條件限制我院現不能開展病原微生物實驗室生物的檢查，根據通知要求積極組織相關人員主要學習了：病原微生物實驗室菌（毒）種的管理嚴格登記制度，收到菌（毒）種后立即進行編號登記，詳細記錄菌（毒）種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期、數量。在菌（毒）種的管理，安全保衛制度，安全保衛措施，保管過程中，傳代、分發及使用，均應及時登記，定期核對庫存數量。菌（毒）種在進行銷毀時，滅菌指示標志，滅菌效果，同時做好銷毀登記等內容。

　　三、實驗室生物安全突發事件的處理工作

　　在此次自檢中，我院實驗室對以前制訂的處置意外事件的應急指揮和處置體系，進一步進行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。針對當發生自然災害（如地震、水災等）或設施出現故障時，我們制定了可能遇到的緊急情況及其處理原則。

　　同時規范了菌（毒）種外溢在臺面、地面和其他表面的的處理原則、皮膚刺傷（破損）的處理原則、離心管發生破裂的處理原則并建立了意外事故報告制度。

　　在實驗室的顯著位置張貼了實驗負責人、實驗室工作人員、消防、醫院、公安、工程技術人員、水、電氣維修部門電話。

　　四、提高意識，加強學習

　　組織檢驗人員對《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進行全面系統的學習，同時加強了實驗室的準入制度的管理，標明實驗室類型、負責人及其聯絡方式。加強了個人安全防護，并要求檢驗人員嚴格遵守標準的操作規程進行檢驗。

　　通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效措施，確保實驗室工作安全。

醫院安全自查報告14

　　根據《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射工作人員健康管理規定》和《放射診療管理規定》等法律法規的規定，按照環保、衛生行政主管部門對輻射安全防護管理的要求，結合我院實際，從做好放射源安全管理著手，建立和完善輻射防護管理制度，落實輻射防護措施，加強輻射監測，輻射防護管理工作不斷得到改進。現向各位領導簡要匯報如下：

　　一、基本情況

　　我院是化隆縣唯一一所綜合性二級甲等醫院，設置床位220張，開放160張，職工160人。

　　放射科設置于醫院住院部樓一樓右側，放射工作用房共計130平方米，原有設備500mAX、200mAX、50mAX光機各一臺，于20xx年12月新購置了數字化X射線機（DR）一臺，20xx年省衛生廳配置了計算機體層攝影機（CT）機一臺，CT機房加控制室45㎡，500mAX線機房加控制室45㎡，數字化X射線機（DR）機房加控制室40㎡。現有專業技術人員5人，有醫用診斷機2臺，閱片燈箱2個，微機5臺，膠片打印機2臺。

　　二、防護設施

　　1、環境安全防護：CT機房、500mAX光診斷機房公用中心控制室，CT機房、DR機房、500mAX光診斷機房均采用24cm磚加1.5cm硫酸鋇粉刷，CT機房頂采用3mm鉛板加彩鋼瓦，500mAX光診斷機房采用現澆12cm混凝土。控制室觀察窗均采用15cm厚鉛玻璃。防護效果達到3mmPb當量。機房操作醫生進出門和病人進出門厚度均為5cm，內均襯5mm厚的鉛板。

　　2、輻射防護設備：鉛圍裙、鉛圍脖、半身防護圍裙。

　　3、三廢處理：射線裝置在工作過程中產生的主要是X射線外照射，此外照射可用屏蔽材料加以屏蔽，由于X射線能量較低，在工作過程中不會產生感生放射性物質，故不用考慮放射性“三廢”的處理；在工作過程中會產生少量的臭氧和氮氧化物，可利用換氣扇通風即可。

　　三、管理措施

　　1、健全管理組織。醫院高度重視輻射安全防護工作，成立了以分管放射安全工作的副院長司馬福同志為組長、放射科主任郭繼霞和工作人員劉成海、羅曉旭同志為成員的“放射性安全防護領導小組”，全面負責醫院內部放射性安全防護管理工作，組織對含射線裝置設備、使用、貯存、應急處理、廢棄物回收，培訓教育放射工作人員，宣傳放射防護知識，監督執行放射診療管理規定，檢查放射機器設備及其場所環境，及時排除放射故障和安全隱患。

　　2、建立和完善輻射防護安全管理制度。制定了《放射科X線機操作規則》、《放射科質量控制制度》、《輻射防護制度》、《輻射設備維護維修制度》、《放射科事件報告制度》、《放射科輻射防護和安全保衛制度》、《人員培訓制度》、《放射科人員健康及個人劑量管理制度》、《放射科崗位責任制》、《放射科定期自查和監測制度》、《放射科應急控制和保障措施》等。

　　3、應急處置。為有效應對可能發生的放射事故，確保有序地組織開展事故救援工作，最大限度地減少或消除事故和緊急情況造成的影響，避免事故蔓延和擴大，維護正常的醫療工作秩序，制定了《發生放射線事故應急預案》，成立了以副院長司馬福同志為副組長、相關人員為成員的放射事故應急處理領導小組，明確了可能發生事故應急處理的職責、組織指揮、工作程序等。

　　四、日常管理

　　1.為增強放射工作人員的輻射防護意識，加強放射工作人員從事放射工作專業知識培訓和基本技能的訓練，對放射工作人員采取了多途徑多種形式的培訓，并承諾我院全部放射工作人員參加省、地環保部門舉辦的輻射安全和防護專業知識培訓。

　　2.定期監測輻射防護效果和檢定監測儀器設備，確保監測正常運行。20xx年青海省疾病預防控制中心對我院放射科

　　X線診斷機房進行檢定合格，分別報告了監測結果和檢定結果，出具了監測報告和檢定證書。

　　3.對放射工作人員進行健康監測，一是上崗前健康體檢，上崗后定期體檢。二是工作人員上崗必須佩戴個人胸章劑量計，并定期由青海省疾病預防控制中心進行檢測。 在做好前述工作的基礎上，對放射科的各個通道、門進行了改裝，新安裝了警示燈、警示牌、懸掛和張貼了警示語，經縣環保局領導和專家評估驗收，我院輻射防護符合安全要求。

　　盡管我院的輻射防護工作有了很大改進，但也還存在一些不足，今后，我院要進一步在防護、監測設施設備上加大投入，在管理上加大力度，強化監測、防護、安全意識，確保人民群眾和醫護人員安全。

　　化隆縣人民醫院

　　二0XX年XX月XX日

醫院安全自查報告15

　　國家根據實驗室對病原微生物的生物安全防護水平，并依照實驗室生物安全國家標準的規定，將實驗室分為一級、二級、三級、四級。新建、改建、擴建三級、四級實驗室或者生產、進口移動式三級、四級實驗室應當遵守下列規定：

　　（一）符合國家生物安全實驗室體系規劃并依法履行有關審批手續；

　　（二）經國務院科技主管部門審查同意；

　　（三）符合國家生物安全實驗室建筑技術規范；

　　（四）依照《中華人民共和國環境影響評價法》的規定進行環境影響評價并經環境保護主管部門審查批準；

　　（五）生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應。

　　前款規定所稱國家生物安全實驗室體系規劃，由國務院投資主管部門會同國務院有關部門制定。制定國家生物安全實驗室體系規劃應當遵循總量控制、合理布局、資源共享的原則，并應當召開聽證會或者論證會，聽取公共衛生、環境保護、投資管理和實驗室管理等方面專家的意見。三級、四級實驗室應當通過實驗室國家認可。

　　國務院認證認可監督管理部門確定的認可機構應當依照實驗室生物安全國家標準以及本條例的有關規定，對三級、四級實驗室進行認可；實驗室通過認可的，頒發相應級別的生物安全實驗室證書。證書有效期為５年。一級、二級實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。三級、四級實驗室從事高致病性病原微生物實驗活動，應當具備下列條件：

　　（一）實驗目的和擬從事的實驗活動符合國務院衛生主管部門或者獸醫主管部門的規定；

　　（二）通過實驗室國家認可；

　　（三）具有與擬從事的實驗活動相適應的工作人員；

　　（四）工程質量經建筑主管部門依法檢測驗收合格。

　　國務院衛生主管部門或者獸醫主管部門依照各自職責對三級、四級實驗室是否符合上述條件進行審查；對符合條件的，發給從事高致病性病原微生物實驗活動的資格證書。

　　取得從事高致病性病原微生物實驗活動資格證書的實驗室，需要從事某種高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實驗活動的，應當依照國務院衛生主管部門或者獸醫主管部門的規定報省級以上人民政府衛生主管部門或者獸醫主管部門批準。實驗活動結果以及工作情況應當向原批準部門報告。

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