安全承諾書范文13篇

　　在生活中，越來越多人會去使用承諾書，使用正確的寫作思路書寫承諾書會更加事半功倍。還是對承諾書一籌莫展嗎？下面是小編收集整理的安全承諾書范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　安全承諾書范文 篇1

　　本人作為 班組的員工，自愿接受本班組和車間管理，并鄭重承諾，在工作過程中嚴格履行以下職責和義務：

　　1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動。

　　2、自愿接受公司、車間、班組等各級安全教育和業務技能培訓，努力提高自身安全意識及工作過程業務技術水平，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。 3、工作過程中自覺遵守本崗位的《安全技術操作規程》，認真按規程和安全要求進行操作，做到不違章、不蠻干、不冒險作業。

　　4、正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求使用和維護本崗位的安全防護設施。 5、熟悉崗位安全操作規程，掌握崗位安全技能，知道崗位存在的`危險性，會采取預防措施和應急方法。

　　6、積極參加班組事故隱患檢查和整改工作過程，工作過程中發現事故隱患或者其他危險(危害)因素，立即向上報告，并配合班組和車間進行解決。

　　7、發現生產安全事故時，及時向上報告，并積極參與事故應急救援工作過程，在救援中服從上級指揮。

　　8、切實做好自身安全防護工作過程，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。 如在生產作業嚴重違反安全生產的有關規定，本人將自愿接受分公司、車間、班組的處罰，并承擔相應后果。

　　員工(簽字)：

　　班組：

　　安全承諾書范文 篇2

　　安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事實告訴我們，交通事故的發生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規的自覺性，保障每一位同學的'生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，我校開展自覺遵守交通規則，文明出行的承諾活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下承諾：

　　一、家長承諾

　　1、家長不使用無證、無牌、報廢車輛、農用車、三輪車、手扶車、“病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學生，不酒后駕駛車輛接送學生。

　　2、對孩子履行監護人義務，保障孩子在校外的交通安全。配合學校加強對孩子的交通安全教育，督促孩子認真學習交通法規和交通安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻注意維護自己和他人的交通安全，并教育孩子自覺遵守交通安全法規。發現孩子的不良交通行為習慣，要及時教育并幫助糾正。

　　3、教育孩子上下學途中不得嬉戲打鬧，遵守交通規則，穿越馬路時要注意交通信號標志，注意來往車輛，要靠右慢行。提高子女的交通安全意識。

　　4、監督并禁止不滿十二周歲的孩子騎自行車上路行駛。密切與學校溝通共同教育管理孩子，促進其健康成長。

　　二、學生承諾

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己安全意識和防護自救能力。

　　2、嚴格遵守交通法規，上下學途中不追逐打鬧；在道路上行走做到：走路靠右行；不違章過馬路，在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行；注意觀察，看清來往車輛，做到“一停二看三通過”、“紅燈停，綠燈行”等。

　　3、嚴格遵守“五不”原則。乘坐汽車時，不得將頭、胳膊等身體部位伸向窗外；不乘坐無證、無牌、證件不全的車輛和報廢車輛；不乘坐車農用車、三輪車、“病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛；不搭乘司機酒后、疲勞駕駛的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

　　4、自學服從學校、家長的交通安全教育。服從交警指揮，嚴格遵守其它應該遵守的交通法規。

　　學生安全承諾書回執

　　我已認真閱讀宣城市第八中學在學生上、下學路上的交通安全注意事項，并鄭重作出承諾：積極配合學校工作，共同保證學生人身安全！

　　承諾人：（ ）年級（ ）班

　　學生（簽名）：

　　學生家長（簽名）：

　　聯系電話：

　　XX年 11月 日

　　安全承諾書范文 篇3

　　一、遵守學校規定，維護校園安全,建設和諧校園。

　　1、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

　　2、不在校內追逐打鬧，不坐在欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學校建筑施工場地玩耍活動;

　　4、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，就餐不爭先恐后。

　　5、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座;有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學校或老師，由學校派人修理。

　　6、體育活動、訓練課嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。

　　7、不在校園內騎自行車;不騎摩托車、電車上學。

　　8、嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學、不出走，放學后不滯留學校，及時回家。按時返校。

　　二、遵守交通法規，維護社會秩序。

　　1、遵守交通法規，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行;不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右行人行道。

　　2、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結他人在校園周圍閑逛、滋事。

　　3、絕不離家出走，未經家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家過夜。

　　4、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性網吧，不喝酒、不吸煙。

　　三、珍惜生命，不做危險的事。

　　1、同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

　　2、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產安全的`事情。

　　3、堅決做到：拒絕，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。

　　上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監督。

　　4、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　5、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。

　　學生簽名：班主任簽名：家長簽名：

　　安全承諾書范文 篇4

　　《中華人民共和國安全生產法》第十七條第（一）款：生產經營單位必須建立、健全安全生產責任制。現依法落實我公司安全生產責任制，逐級簽訂公司的《安全生產及環境保護責任書》。

　　我承諾，我在寧波鮑斯能源裝備股份有限公司工作期間，履行以下安全、環保職責：

　　1、自覺履行安全、環保職責，嚴格執行公司的各項安全、環保規章制度和操作規程，不違章作業，積極參加安全、環保知識培訓，提高安全、環保技能。

　　2、作業過程中加強隱患自查，發現安全、環保隱患，如實、及時報告部門領導或直接上報公司領導。

　　3、積極參加公司安全生產、環保事故的'應急救援演練，掌握各類消防設施的使用操作技能。遇事故時積極參與搶險救災。

　　4、自覺配合公司專管人員收集生產過程中產生的各類危險廢物（包括廢漆渣、含油抹布、含油手套、廢燈管、廢切削液），按指定位置統一擺放，由公司專管人員集中處理。絕不私自處理，杜絕亂倒、亂扔危險廢物現象發生。

　　5、在工作過程中減少廢棄物的產生，油污、臟水絕不排入雨水管網。

　　特此承諾。

　　承諾人： 日期： 年 月 日

　　安全承諾書范文 篇5

　　茲有我單位 投資建設的 工程項目，我 (法人)作為建設單位的`安全生產第一責任人，對該項目的工程施工安全生產建設方安全生產工作實施組織管理，依據國家安全生產相關法律法規及標準規范履行職責，并依法對工程建設的施工安全承擔法定相關責任。

　　特此承諾

　　承諾人（簽名）：

　　單位（蓋章）：

　　年 月 日

　　建設單位項目負責人

　　安全承諾書范文 篇6

　　為了保證自己與他人的人身財產安全，本人自愿承諾并遵守、認真履行以下條款內容：

　　一、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》， 嚴格執行當地交管部門級公司的'車輛安全管理規章制度。

　　二、精心維護所駕電動車，保持電動車技術狀態完好，嚴格按規程操作電動車，杜絕車輛事故的發生。

　　三、因以下原因發生的交通事故，本人自愿接受交通管理部門及公司相關懲罰，承擔 全部責任：

　　1、酒后、疲勞駕駛車輛，駕禁行標志、超速行車、野蠻駕駛；

　　2、違章搶行，不按規定讓禮、未按規定掉頭、倒車；

　　3、造成交通事故后擅自離事故現場或逃逸；

　　4、造成事故后不按規定報告給公司領導、交通管理部門和保險公司；

　　5、將車交給非司機駕駛或未經公司批準的其他司機駕駛；

　　6、其他嚴重違法行為；

　　承諾人：

　　日期：

　　安全承諾書范文 篇7

　　為保證實現公司20xx年安全生產目標，杜絕各類安全事故，個 人實現“三不傷害”目標，切實做到“珍愛生命，落實責任”，特簽訂個人安全保證書。若上述目標不能實現，我愿接受上級領導的行政處分和經濟處罰。從20xx年x月x日到20xx年x月x日，為實現上述目標，我保證做到：

　　1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規要求，貫徹落實公司各項安全規章制度，認真履行本部門、本崗位的安全生產職責。

　　2、認真做好工作場所的防火、防盜工作，離開工作場所時及時關閉電源、關鎖門窗。

　　3、不向外泄露涉及公司機密的信息、資料、文件，未經許可不向外泄露公司員工個人信息。

　　4、同事間團結合作，互相幫助，互相監督，互相提醒，做到“三不傷害”（不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害）。

　　5、進入施工現場參觀或工作時，自覺佩戴安全防護用品并嚴格執行施工現場各項規章制度和操作規程。

　　6、自覺遵守《道路交通安全法》，做到并監督身邊的`人做到“不違章、不酒后駕車、不疲勞駕車”。

　　7、做好工作外的個人家居安全、出行安全、飲食安全，防止發生安全事故。

　　8、積極參與公司組織的安全知識、安全技能培訓和其它有關安全主題的活動，提高個人安全意識和安全操作技能。

　　承諾人（員工）簽字：

　　20xx年x月xx日

　　安全承諾書范文 篇8

　　1. 不組織和參與戶外游泳等沒有安全保障措施的活動，不到無任何安全保障的水域劃竹排（或游玩）。

　　2. 不組織和參與攀崖、登山等危險刺激的`活動。

　　3. 不組織和參與私自摘取農民瓜果蔬菜和打撈魚蝦等侵犯公民私人財產活動。

　　4. 不組織和參加傳銷、集會、游行等一切非法組織活動，不從事非法經營活動。

　　5. 注重飲食衛生，不到衛生條件差、沒有經營許可證的飲食店就餐，不到無衛生許可和營業資質的商店消費。

　　6. 遵守交通規則，不乘坐三輪車及“三無”交通工具出行，不到不正規的車票代辦點購票乘車，確保交通安全與人身安全。

　　7. 注意安全用電，愛護公物、維護公共衛生，養成良好的習慣，妥善保管好自己的物品，不亂張貼，不到危險場所娛樂，切實提高防火、防盜、防搶意識。

　　8. 文明禮貌待人，謙虛忍讓做事，注重處理好與隊友及所接觸社會人的關系，不酗酒，不起哄，不打架斗毆，不在公共場所吸煙。

　　9. 不沉迷于網絡，不訪問、瀏覽色情、反動網站，不在網絡上發表過激言論。

　　10.保持通信暢通，有困難及時報告并聽取指導老師意見。

　　11.遇重特大突發危急事件，立即向學校24小時值班電話報告。

　　12.做好其他安全預案。

　　安全承諾書范文 篇9

　　民以食為天，食以安為先。為消費者提供衛生安全的食品，是每個餐飲單位義不容辭的責任和義務。作為食品衛生責任主體，我（們）深知，食品衛生安全狀況如何，直接關系到廣大人民群眾的身體健康和生命安全，關系到建立和諧社會，全面建設小康社會目標的實現。我（們）將通過一切行之有效的管理手段，對社會和消費者負責，確保食品衛生安全，在此鄭重向社會承諾：

　　1、嚴格遵守《中華人民共和國食品衛生法》、《餐飲業和集體用餐配送單位衛生規范》、《江蘇省食品衛生條例》等法律、法規和標準的規定，建立健全本單位衛生管理組織及各項衛生量化分級管理制度，增強單位法定代表人（或負責人）為食品衛生安全第一責任人的意識，對本單位的食品衛生安全負全面責任。

　　2、保證從業人員持有效健康證明上崗，做好從業人員個人衛生，認真執行每日衛生檢查制度。

　　3、保證具備持續保障食品衛生安全的'衛生設施和環境條件，杜絕食物中毒和食源性疾病的發生。

　　4、保證建立原料（食品）購進索證、檢查驗收、記錄制度，建好食品購銷臺賬。不購進、不使用不符合衛生標準要求的原（輔）料或食品，決不采購渠道不明、私屠濫宰、注水、病死、毒死以及無證、無票的畜禽肉類及其制品。

　　5、對生產經營的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危險時，保證及時召回。

　　6、自覺接受社會和輿論的監督，主動接受衛生部門對本單位的食品衛生監督檢查，積極配合衛生行政部門監督食品衛生安全工作，不斷提高法律意識和誠信意識，做到合法經營、誠信經營。

　　后勤服務公司飲食中心

　　安全承諾書范文 篇10

　　一、承諾內容：

　　為確保部門/礦點在生產經營過程中實現“三無”（即個人無違章、崗位無隱患、部門/礦點無事故），追求生產、經營安全零事故，本人自愿承諾做到如下：

　　（一）協助部門負責人督促、檢查、幫助、指導各項安全管理工作，并在職責范圍內承擔安全生產相應監督管理責任。

　　（二）認真督促各部門執行有關法律、法規以及公司安全生產的規章制度、安全操作規程，并督促、檢查執行情況；接受政府部門和公司領導的業務指導。

　　（三）負責組織新入職人員、復工人員和轉崗人員的安全教育培訓工作，并做好安全管理建檔和上報工作。

　　（四）協助部門負責人組織制定和修改完善本單位安全管理規章制度和安全技術措施，崗位安全規程和其它安全規章制度；安全目標和考核指標及考核辦法，經部門負責人報公司領導批準后實施。

　　（五）每周不少于兩次到各部門檢查作業人員（外協人員、機械）執行安全生產規章制度的情況，制止和糾正違章指揮和違章作業；負責排查本公司各部門事故隱患，對危及人身安全、財產安全的重大隱患，有權停止生產，并制定臨時安全措施，同時立即上報；加強對作業現場安全設施、安全標志、安全用電、安全通道、危險點、危害點、事故易發點的檢查，使之處于良好狀態，在檢查中發現的問題和隱患及時督促有關人員進行整改，問題和隱患嚴重的應立即報告部門負責人，并做好各種記錄臺賬。

　　（六）做好公司安全會議的各項準備工作，根據“五同時”的要求，總結、評比各工種人員安全工作情況，提出考評意見和改進要求。同時，廣泛收集、整理員工提出的安全生產合理化意見和建議，并修改補充，完善規章制度，報公司領導批準后組織實施；

　　（七）積極參加本公司新建、改建、擴建、技改大修項目會審和驗收工作，在施工中督促、檢查安全技術要求的落實情況。

　　（八）根據相關規定和要求，督促勞動防護用品的`發放和使用。

　　（九）認真準備各種安全培訓資料，每月組織不少于一次的安全培訓資料，按計劃完成培訓工作。

　　（十）參加事故或未遂事故的調查分析，提出防范措施，負責做好事故的統計、上報、建檔工作。

　　（十一）積極推進公司安全管理的各項基礎管理工作和安全標準化達標工作。

　　（十二）積極、主動完成部門及公司領導交給的各項安全工作任務。

　　（十三）嚴格遵守勞動紀律不脫崗、離崗、串崗、睡崗，不帶病上崗，不酒后上崗，不帶情緒上崗，上崗前不服用催眠藥物。

　　（十四）在工種和生活中團結互助，發生事故時，積極參與事故搶險救災、搶救傷員。

　　（十五）督促、檢查、指導各部門兼職安全員和外包單位專職安全員的各項安全管理工作。

　　二、考核

　　（一）公司部門負責人具體對專職安全員的安全生產工作，每季度進行一次考評和根據生產經營實際情況不定期進行抽查，年終進行綜評。綜評成績分為：好、中、差，分別報分管領導和安全環保部備案。

　　三、獎勵：

　　對生產、經營安全管理年終綜評成績為好的、并且安全工作表現特別突出的部門及人員，公司安委會根據公司安全指標完成情況及各人安全責任的大小，根據《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項獎勵條款給予獎勵；對綜評成績為中的、在公司內部給予通報表揚。

　　四、懲罰

　　（一）崗位職責范圍內發生傷亡和財產損失安全責任事故造成的直接經濟損失金額，達到《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項處罰下限，根據《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項處罰條款進行處罰。

　　（二）崗位職責范圍內發生的安全責任事故造成的直接經濟損失金額，達不到《新希望化工投資有限公司安全管理辦法》中安全專項處罰下限、并超過公司安全控制指標的，根據公司《安全獎懲制度》進行處罰。

　　（三）崗位職責范圍內發生控制指標內事故、事件，事發部門根據“四不放過”原則提出處理意見，報公司安委會審核、批準執行，安全環保部進行備案。

　　（四）崗位職責范圍內發生隱瞞事故不報、不論事故大小，一次處100元以上500元以下罰款。

　　（五）對年終綜評成績為差的給予通報批評，并向直接領導做出書面檢查。

　　（六）以上條款被處罰一條或崗位職責范圍內安全工作失誤被媒體曝光的，一律取消年終評優資格。

　　五、承諾期限：20xx年1月1日至20xx年12月31日。

　　（ ）部門負責人簽字： 年 月日

　　承諾人簽字（不允許代簽）： 年 月日

　　安全承諾書范文 篇11

　　大學生是具有完全民事行為能力的自然人，能夠為自已的行為承擔相應責任。為了提高學生的安全意識，明確學生在外實習期間發生傷亡事故時學生與學生家長的責任，特簽訂學生安全責任協議書。

　　一、時間：自 年 月至 年 月

　　二、在外實習期間，學生如果仍需在校住宿或期間返校辦理相關事務，必須嚴格遵守院系的相關管理制度。在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內務等違紀行為，違者按院系相關規定處理。

　　三、若學校和系部需要學生按時參加學校統一安排、組織的一些活動，如信息采集、期末考試、就業信息情況統計等，應積極配合，不得缺席，違者按院系相關規定處理。

　　四、學生在外(包括從實習單位到學校往返途中)期間，出現學生一切人身傷亡事故的`，由學生、學生家長或責任人承擔責任，學校不承擔任何責任。

　　(一)在外實習期間，因地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成學生人身傷亡的;

　　(二) 在外實習期間，在實習單位，應遵守實習單位的規章制度，工作中發生人身傷亡事故的，學生本人、學生家長或者相關責任主體承擔責任;

　　(三)在外實習期間，因自身行為不慎引起學生本人人身傷亡的，由學生本人承擔相應責任;

　　(四)在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任;

　　(五)在外實習期間，學生因行為不慎造成他人人身傷亡或者故意侵害他人的，由學生本人承擔相應責任;

　　(六)在外實習期間，因往返校內外途中所發生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔;

　　(七)其他實習期間發生的人身傷亡事故。

　　學生簽字：

　　家長簽字：

　　年 月 日

　　安全承諾書范文 篇12

　　為了保障自己和他人的人身、財產安全，本人自愿承諾并遵守、認真履行下列條款內容：

　　一、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，嚴格執行當地交通安全管理部門和公司的車輛安全管理規章制度，堅持“安全第一、文明行車”、“寧停三分、不搶一秒”的.職業行為準則，駕駛員交通安全承諾書。

　　二、積極參加公司組織的交通安全教育學習和培訓，接受公司定期安全知識、駕駛技能和機械常識的考核，承諾書《駕駛員交通安全承諾書》。

　　三、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三檢》制度，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發生。

　　四、因下列原因發生交通事故，本人自愿接受交通安全管理部門和公司的相關處罰：

　　1、酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標志、超速行車、野蠻駕駛;

　　2、違章搶行，不按規定禮讓，未按規定倒車、調頭;

　　3、行經路口不減速、不避讓優先放行的機動車、非機動車和行人;

　　4、持無效《駕駛證》駕車或駕駛與《駕駛證》準駕車型不相符的車輛，《駕駛證》被暫扣期間駕駛機動車，駕駛無效《機動車行駛證》的車輛，無《從業資格證》者駕駛營運車輛;

　　5、造成交通事故后擅離事故現場或逃逸;

　　6、造成交通事故后不按規定報告給公司領導、安全管理部門和保險公司;

　　7、將車交給非司機駕駛或交給未經公司考核批準的其他司機駕駛;

　　8、其它嚴重違法行為。

　　公司簽章：承諾駕駛員：

　　簽定日期： 年 月 日

　　備注：

　　1、本《承諾書》一式二份，駕駛員、車隊各留一份，駕駛員必須熟記《承諾書》內容，每半年簽定一次，車輛管理部門經常檢查、考核;

　　2、新司機入司前必須認真學習并認可《承諾書》內容，入司后必須簽定《承諾書》。

　　3、事故經濟賠償按國家規定、公司相關制度和《關于車輛事故善后處理及個人賠付的相關規定》執行。

　　安全承諾書范文 篇13

　　20xx級信息管理與信息系統（醫學方向）32班將于20xx年11月8日自發自愿組織竹泉島班級生日會活動。為保證活動的順利進行，考慮到本次活動的安全防護與安全教育工作，結合出游特點，同學們在安全事項方面應保證做到以下幾點：

　　1．班級生日會遵循自愿參加原則，參與者要嚴格服從生日會籌委組的安排，聽眾指揮，積極配合籌委組工作。

　　2. 活動期間，不能亂跑，不嬉鬧逗打，不做危及自身安全和他人安全的危險動作。

　　3．班級成員一律統一出發，統一返回。在沒有特殊情況下，任何同學不得擅自離隊，若有特殊情況，如英語輔修、排練校慶節目等請提前通知籌委組，籌委組安排人員負責接送，保障班級成員安全。

　　4. 在竹泉島上禁止游泳或做其他觸發火災的玩火行為。

　　5. 有事離開集體時，一定要提前向安全責任人匯報，結伴而行。

　　6．不隨手扔垃圾，廢棄物用袋子裝好帶走，不破壞竹泉島上的.生態環境。

　　7．保證班級成員間互幫互助，相互照應。

　　8．集體活動期間要有秩序，不相互拉扯，防止發生危險。

　　9．活動期間，自行妥善保管好自己的財物。

　　10．遇到突發情況時，請及時與活動負責人或安全組負責人取得聯系。

　　11. 自愿承擔不遵守上述承諾及發生意外事故所造成的一切后果。

　　班級的每一位同學都有責任和義務維護好班集體的共同秩序。希望大家嚴格遵守，共同營造一個良好的活動環境，一起享受快樂時光！

　　學生簽名：

　　安全責任人簽字： 活動負責人簽名：

　　年 月 日

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